평가배경 

녹내장 결막하 스텐트 삽입술(Sugery for glaucoma-stent insertion-subconjunctival)(‘결막하 스텐트 삽입술’)은 약물치료로 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자를 대상으로 안압을 조절하기 위해 결막하 공간에 스텐트를 삽입하여 방수액을 배출시키는 방법이다. 2018년 제8차 신의료기술평가위원회에서 약물치료로 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자에서 안전하고 효과적인 의료기술로 평가되었다. 보건복지부 고시 제2018-220호(2018.10.2)에 의해 현재 선별급여(본인 부담률 50%)로 적용되고 있다. 

동 기술은 의료기술재평가사업의 수요조사를 통해 재평가 안건으로 발굴되었다. 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 효과성에 대한 근거를 확인하고자 2024년 제3차 의료기술재평가위원회(2024.3.8.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 약물치료로 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자에서 안압을 조절하기 위해 결막하 공간에 스텐트를 사용하는 것이 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

녹내장 환자에서 결막하 스텐트 삽입술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “녹내장 및 고안압증 환자에서의 결막하 스텐트 삽입술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 결정된 안과 3인, 근거기반의학 2인, 총 5인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 녹내장 및 고안압증 환자, 비교시술은 기존 녹내장 수술 및 다른 최소침습 녹내장 수술로 정의하였다. 결과변수로는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성은 저안압, 일시적인 안압증강, 안내염, 맥락막출혈, XEN 장치 관련, 여과포누출, 여과포 복원술, 추가 녹내장 수술 및 시술, 주사침복원술 등을 결과지표로, 효과성은 안압감소, 수술성공률, 항녹내장 약물사용 감소를 결과지표로 평가하였다. 연구유형은 비교연구 이상의 연구만 평가에 포함하기로 하였다.

연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 4. 29.). 

최종 선택연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 임상시험 연구는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구는 risk of bias assessment for nonrandomized studies (RoBANS Ver.2)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 진단정확도를 표로 제시하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 24편으로 무작위배정 임상시험 연구(RCT) 1편, 비무작위 연구(NRS) 22편, 경제성 연구 1편이었다. 

비뚤림위험은 1편의 RCT 연구에서 대체로 비뚤림위험이 ‘불확실’로 평가되었고 제조사지원이 확인되어 재정지원 비뚤림위험 ‘높음’으로 평가하였다. 비무작위연구 23편은 대상군 비교가능성 영역에서 군 간 특성에 이질성이 존재하면 ‘높음’으로 평가하였고, 교란변수 영역은 대상자의 매칭이나 통계적 보정에 대한 언급이 없으면 비뚤림위험 ‘높음’으로 평가하였다. 또한, 눈가림 영역은 언급이 없거나 후향적 자료로 인한 한계점을 언급하였으나 눈가림의 영향을 판단하기 어렵다고 보아 ‘불확실’로 평가하였다. 결과평가 영역은 사전에 결과변수를 정의하지 않고 결과에서 측정값을 보고한 경우 ‘불확실’로 보았다. 불완전한 결과자료 영역은 추적관찰손실 여부를 보고하지 않으면 ‘불확실’, 연구대상자수와 분석대상자 수가 20%이상 차이가 나면 ‘높음’으로 판단하였고, 선택적 결과보고 영역은 안전성 지표(합병증 등)를 보고하지 않은 경우 ‘불확실’로 평가하였다.

안전성

안전성은 핵심적인 지표로 저안압, 저안압황반병증, 안압상승, 안내염, XEN 장치 관련 부작용, 맥락막출혈, 여과포누출, 여과포섬유화, 여과포복원술, 추가 녹내장 수술 및 시술을 포함하였고, 중요하지만 핵심적이지 않은 지표로 주사침복원술, 전방출혈을 포함하여 평가하였다.

저안압을 보고한 연구는 총 9편으로 이 중 결막하 스텐트 삽입술과 섬유주절제술을 비교한 결과, RCT연구 1편에서는 섬유주절제술에서 저안압증 발생이 높다고 보고하였으며 비무작위 연구 6편을 메타분석한 결과, 저안압증에 대한 군 간 유의한 차이는 없었고 이질성이 50%로 나타났다(Odds ratio (OR)=1.16, 95% Confidence interval (CI) 0.40~3.34, I2=50%). 비관통여과술 및 방수유출관 삽입술(EXPRESS)과 비교한 연구는 각각 1편으로 결막하 스텐트 삽입술군에서 저안압증이 유의하게 낮게 발생하였다고 보고하였다.

저안압황반병증을 보고한 연구는 2편으로 섬유주절제술과 비교한 연구 1편, 비관통여과술과 비교한 연구 1편이었으며 군 간 유의한 차이는 없다고 보고하였다.

안압상승을 보고한 연구는 3편으로 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT는 결막하 스텐트 삽입술에서 10mmHg이상 안압상승이 더 많이 발생한 것으로 보고하였다. 슈렘관 스텐트삽입술(iSTENT)와 비교한 1편 및 비관통여관술과 비교한 1편의 연구에서 결막하 스텐트삽입술이 다소 높게 발생하였으나 두 군 사이 유의한 차이는 없었다.

안내염은 섬유주절제술과 비교한 2편의 연구 중 1편의 연구는 섬유주절제술군에서 1건 발생하였고, 다른 1편의 연구에서는 두 군 모두 발생하지 않았다. 감염(infection)은 섬유주절제술과 비교한 2편의 연구에서 안내염이나 여과포관련 감염을 포함하였으며 두 군 모두 발생하지 않았다. 염증(inflammation)은 섬유주절제술과 비교한 2편의 연구에서 결막하 스텐트 삽입술은 2.1%, 섬유주절제술은 1.1~3.9%로 군간 유의한 차이는 없다고 보고하였다.

XEN 장치와 관련된 부작용으로는 압출(extrusion), 노출(exposure), 재배치(reposition), 제거(removal) 등이 있었으며 1.1~6.5% 발생 분포를 보였다.

맥락막 출혈을 보고한 문헌은 없었다.

여과포누출을 보고한 총 4편의 연구 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT에서는 섬유주절제술에서만 15.9% 발생하였고, 2편의 비무작위 연구를 메타분석한 결과, 결막하 스텐트 삽입술에서 유의하게 낮게 나타났다(OR=0.13, 95% CI 0.11~0.16, I2=0%). 비관통여과술과 비교한 1편의 연구에서는 초기 발생은 결막하 스텐트 삽입술이 유의하게 낮았으나 후기 발생은 두 군 사이 유의한 차이가 없었다. 

여과포섬유화는 총 3편의 연구에서 보고하였으며, 이중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT에서는 결막하 스텐트 삽입술에서만 4.2% 발생하였고, 2편의 비무작위 연구를 메타분석한 결과, 두 군 간 유의한 차이는 없었다(OR=5.86, 95% CI 0.42~81.29, I2=0%). 

여과포복원술을 보고한 총 7편의 연구 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT에서는 결막하 스텐트삽입술 5.3%, 섬유주절제술 4.5% 발생하였고, 4편의 비무작위 연구를 메타분석한 결과, 두 군 사이 유의한 차이는 없었다(OR=0.62, 95% CI 0.31~1.23, I2=0%). 비관통여과술 및 방수유출관 삽입술과 비교한 각각 1편의 연구에서 두 군 사이 유의한 차이가 없었다. 

섬유주절제술, 결막하 스텐트 삽입술을 포함한 추가적인 녹내장 수술 및 시술을 보고한 총 9편의 연구 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT에서는 결막하 스텐트 삽입술이 7.4%로 섬유주절제술에 비해 높게 발생하였고, 비무작위연구 6편을 메타분석한 결과, 결막하 스텐트 삽입술이 섬유주절제술에 비해 추가 녹내장 수술 및 시술이 더 높게 나타났다(OR=2.60, 95% CI 1.16~5.81, I2=15%). 비관통여과술과 비교한 2편의 연구에서는 두 군 사이 유의한 차이가 없었다. 

주사침복원술을 보고한 총 12편의 연구 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT에서는 결막하 스텐트삽입술 23.2%, 섬유주절제술 18.2% 발생하였고, 8편의 비무작위 연구를 메타분석한 결과, 결막하 스텐트 삽입술군이 섬유주절제술에 비해 주사침복원술이 더 많이 보고되었으나 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하였다(OR=2.80, 95% CI 1.42~5.53, I2=74%). 비관통여과술 및 방수유출관 삽입술과 비교한 각각 1편의 연구에서 두 군 사이 유의한 차이가 없었다. 

전방출혈을 보고한 문헌은 총 15편의 연구 중 결막하 스텐트 삽입술과 섬유주절제술을 비교한 결과, RCT연구 1편에서는 두 군에서 6.3~6.8% 발생하였고, 비무작위 연구 10편을 메타분석한 결과, 군 간 유의한 차이는 없었으나 이질성이 높아 결과해석에 주의가 필요하였다(OR=0.66, 95% CI 0.23~1.92, I2=66%). 슈렘관 스텐트삽입술과 방수유출관 삽입술(EXPRESS)과 비교한 연구는 각각 1편으로 군 간 유의한 차이는 없었다. 비관통여과술과 비교한 2편에서는 결막하 스텐트 삽입술군에서 전방출혈이 유의하게 높게 발생하였다.

이 외에 얕은/편평한 전방, 맥락막박리는 비교시술과 유의한 차이가 없었으며, 섬유주절제술과 비교한 1~2편의 연구에서 결막하 스텐트삽입술에서 맥락막삼출, 결막버튼홀, 녹내장 진행 및 악화, 시력감소, 망막박리 등이 더 적게 발생한 것으로 보고하였다.

효과성

효과성은 핵심적인 지표로 평균안압, 수술성공률로 완전 및 부분성공률, 항녹내장 약물 사용수를 포함하여 평가하였다.

시점별 평균안압을 보고한 연구 16편 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT연구에서 최종추적관찰시점 평균안압은 결막하스텐트삽입술이 섬유주절제술에 비해 높게 나타났고, 비무작위연구 중 8편을 메타분석한 결과, 결막하스텐트삽입술의 평균안압이 더 높게 나타났으나 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하다(Mean difference (MD)=1.84mmHg, 95% CI 0.89~2.78, I2=59%). 슈렘관스텐트삽입술과 비교한 2편과 방수유출관삽입술과 비교한 1편의 연구에서는 군 간 유의한 차이가 없었고, 비관통여과술과 비교한 2편의 연구는 모두 결막하 스텐트삽입술에서 평균안압이 높게 나타났다.

섬유주절제술과 비교한 8편의 연구에 대해 추적관찰시점별 민감도 분석을 수행한 결과, 결막하 스텐트삽입술의 평균안압이 높게 나타났고, 시점별로 평균안압의 차가 커지는 경향이 있었으나 추적관찰시점에 따른 문헌 수가 감소하여 통계적 유의성은 없어지는 경향이 있었다.

완전성공률은 추가약물 사용없이 목표 안압을 유지하는 경우이거나 수술 전에 비해 20%이상 안압 감소가 있는 경우로 정의하였으며, 여러 목표 안압을 제시한 경우 18mmHg값을 기준으로 메타분석을 수행하였다. 완전성공률을 보고한 연구 17편 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT연구에서 최종추적관찰시점 완전성공률은 결막하스텐트삽입술이 44.2%로 섬유주절제술 59.1%에 비해 낮게 나타났고, 비무작위연구 중 10편을 메타분석한 결과, 결막하스텐트삽입술의 완전성공률이 더 낮게 나타났으나 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하다(OR=0.49, 95% CI 0.30~0.80, I2=53%). 슈렘관 스텐트삽입술과 비교한 1편은 결막하 스텐트삽입술의 완전성공률이 높게 나타났고, 비관통여과술과 비교한 3편에서는 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 방수유출관삽입술과 비교한 1편의 연구에서는 결막하 스텐트삽입술의 완전성공률이 더 낮게 나타나는 경향이 있었다.

섬유주절제술과 비교한 10편의 연구에 대해 추적관찰시점별 민감도 분석을 수행한 결과, 결막하 스텐트삽입술의 완전성공률은 낮게 나타났고, 시점별로 효과크기의 방향은 유사하나 통계적 유의성은 없어지는 경향이 있었다.

부분성공률은 추가약물이나 치료가 발생하거나 발생하지 않은 경우를 모두 포함하면서 목표 안압을 유지하는 경우 및 수술 전에 비해 20%이상 안압 감소가 있는 경우로 정의하였으며, 여러 목표 안압을 제시한 경우 18mmHg값을 기준으로 메타분석을 수행하였다. 

부분성공률을 보고한 연구 16편 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT연구에서 최종추적관찰시점 부분성공률은 결막하스텐트삽입술이 62.1%로 섬유주절제술 72.7%에 비해 낮게 나타났고, 비무작위연구 중 8편을 메타분석한 결과, 결막하스텐트삽입술의 부분공률이 더 낮게 나타났으나 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하다(OR=0.53, 95% CI 0.25~1.17, I2=65%). 슈렘관 스텐트삽입술과 비교한 1편, 비관통여과술과 비교한 3편, 방수유출관삽입술과 비교한 1편의 연구에서 두 군 간 유의한 차이는 없었다.

섬유주절제술과 비교한 8편의 연구에 대해 추적관찰시점별 민감도 분석을 수행한 결과, 결막하 스텐트삽입술의 1년 이내 부분성공률은 두 군 간 유의한 차이는 없었다.

시점별 항녹내장 약물 사용수를 보고한 연구 18편 중 섬유주절제술과 비교한 1편의 RCT연구에서 최종추적관찰시점 항녹내장 약물 사용수는 결막하스텐트삽입술이 섬유주절제술에 비해 높게 나타났고, 비무작위연구 중 9편을 메타분석한 결과, 두 군 간 유의한 차이는 없었으나 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하다(MD=0.06개, 95% CI -0.10~0.22, I2=64%). 슈렘관 스텐트삽입술과 비교한 2편과 비관통여과술과 비교한 3편의 연구는 두 군 간 유의한 차이는 없었다. 방수유출관삽입술과 비교한 1편의 연구에서는 결막하 스텐트삽입술에서 약물 사용수가 높게 나타나는 경향이 있었다.

섬유주절제술과 비교한 9편의 연구에 대해 추적관찰시점별 민감도 분석을 수행한 결과, 1~2년 이내 두 군 사이 유의한 차이는 없었다.

경제성

경제성은 비용-효과성을 보고한 연구는 없었고, 비용절감을 보고한 1편의 연구를 평가하였다. 결막하 스텐트 삽입술을 포함한 경우와 그렇지 않은 경우에 대해 각 시나리오별 녹내장 환자의 중증도에 따라 분류하여 백내장이 있는 경증 녹내장 환자 3(1년)~5%(2~3년), 백내장이 있는 중등도 녹내장 환자 30~40%, 백내장이 없는 조절되지 않는 녹내장 환자 30~40%를 가정하여 비용분석한 결과, 결막하 스텐트 삽입술은 동 수술을 고려하지 않은 경우에 비해 1년간 환자당 평균 비용은 465.24유로, 2-3년 사이 618.82유로 절감하는 효과가 있었다.

결론 및 권고결정

체계적 문헌고찰 결과, 결막하 스텐트 삽입술은 녹내장 환자를 대상으로 예상치 못한 이상반응은 관찰되지 않았다. 비교수술 중 섬유주절제술과 비교한 12편의 연구를 평가한 결과, 핵심적인 지표로 본 저안압황반병증, 저안압증은 유사한 수준으로 보고되었고, 안내염, 맥락막 출혈은 발생하지 않았거나 섬유주절제술군에서 안내염 1건 보고되었다. 여과포누출은 결막하 스텐트 삽입술이 섬유주절제술에 비해 낮게 보고되는 경향이 있었으며, 여과포복원술은 군간 유의한 차이가 없었고 추가 녹내장 수술 및 시술, 주사침복원술은 결막하 스텐트 삽입술이 더 발생하였다. 슈렘관 스텐트삽입술과 비교한 연구 2편에서는 안압상승과 전방출혈을 보고하였고 유의한 차이가 없었다. 비관통여과술과 비교한 3편의 연구는 결막하 스텐트 삽입술군에서 저안압, 초기 여과포누출은 좀더 적게 발생하였고, 전방출혈은 좀더 많이 발생하였다고 보고하였으나 대부분의 지표에서 유의한 차이가 없었다. 방수유출관삽입술과 비교한 1편의 연구는 결막하 스텐트 삽입술군이 저안압증이 적게 발생하였으나, 여과포복원술, 주사침복원술, 전방출혈은 유의한 차이가 없었다. 핵심적인 지표의 근거수준은 모두 ‘매우 낮음’ 또는 ‘낮음’으로 평가되었다는 제한점이 있었다. 

동 기술의 효과성은 섬유주절제술과 비교한 16편의 연구를 토대로 결막하 스텐트 삽입술이 섬유주절제술에 비해 수술후 평균 안압이 높게 나타났고, 추가약물 사용없이 수술 후 안압이 20% 이상 낮아지거나 목표안압을 유지하는 완전성공률도 낮았다. 추가약물을 사용하면서 수술 후 안압이 20% 이상 낮아지거나 목표안압을 유지하는 부분성공률 및 항녹내장 약물 사용 수는 섬유주절제술과 유의한 차이가 없었다. 슈렘관 스텐트삽입술과 비교한 연구 2편에서는 결막하 스텐트삽입술의 완전성공률은 높았으나 이를 보고한 연구는 1편이었고, 그 외 효과성 지표는 유의한 차이가 없었다. 비관통여과술과 비교한 3편에서는 결막하 스텐트삽입술의 수술 후 평균안압이 다소 높았으나 이를 보고한 연구는 1편이었고, 수술성공률, 항녹내장 약물 사용 수 모두 유의한 차이가 없었다. 방수유출관삽입술과 비교한 1편의 연구결과는 결막하 스텐트 삽입술이 수술 후 평균안압이 높고 항녹내장 약물 사용 수가 많으며 완전성공률이 낮은 편이었으나 이를 보고한 연구가 1편으로 근거가 부족하였다. 또한, 핵심적인 지표의 근거수준은 모두 ‘매우 낮음’ 또는 ‘낮음’으로 평가되었다는 제한점이 있었다. 

경제성 측면에서는 1편의 연구에서 결막하 스텐트 삽입술이 재정 절감 효과가 있다고 보고하였으나 선택문헌이 부족하고 국내 임상상황에서 경제성을 평가하기 어렵다고 판단하였다. 

이에 소위원회는 결막하 스텐트 삽입술이 핵심적인 지표들의 근거 수준이 ‘매우 낮음’ 또는 ‘낮음’이었지만, 맥락막 출혈, 안내염 등의 심각한 합병증이 발생하지 않았고 여과포누출 발생이 적어 안전한 기술로 판단하였다. 효과성 측면에서는 기존 섬유주절제술에 비해 안압을 낮추는 효과가 다소 떨어지나 수술 후 평균안압은 12~20mmHg 정도이고 항녹내장 약물 사용량도 감소하였으며 실제 임상현장에서 약물을 사용하면서 안압이 20%이상 감소하거나 목표안압을 유지하는 지표인 부분성공률이 섬유주절제술과 유의한 차이가 없다는 점에서 약물치료로 안압 조절이 되지 않는 녹내장 및 고안압증 환자를 대상으로  안압을 조절하는데 효과가 있는 기술로 평가하였다. 또한, 임상적으로 섬유주절제술에 비해 결막하 스텐트 삽입술 후 환자가 경험하는 통증이 적고, 일상회복이 빠르며 수술시간이 짧은 점, 기존 섬유주절제술은 술자에 따라 수술의 효과에 상당한 영향을 끼칠 수 있으나 결막하 스텐트 삽입술은 비교적 수술이 용이하며  동일한 제품을 사용함으로써 술기가 표준화되어 술자에 따른 수술효과 차이가 크지 않은 이점이 있는 기술이라는 소위원회의 의견이 제시되었다. 다른 녹내장 수술인 슈렘관 스텐트삽입술(iStent), 비관통여과술, 방수유출관삽입술(EXPRESS)과 비교시 유사한 수준의 안전성과 효과성을 보이지만 문헌 수가 부족하여 근거가 불충분할 수 있다고 평가하였으며, 1편의 연구에서 재정부담을 보고하였으나 국내 임상상황에서 경제성을 평가하기는 어렵다고 판단하였다. 

2024년 제10차 의료기술재평가위원회(2024. 10. 11.)는 “녹내장 결막하 스텐트 삽입술”에 대해 다음과 같이 심의하였다.

의료기술재평가위원회는 결막하 스텐트 삽입술은 현재 (선별)급여 내 다른 수술과 비교 시 치료대안 중 하나로, 수술의 표준화와 술자에 따른 편차 감소, 이로 인한 수술 접근성 향상 등의 이점이 있으나, 기존 섬유주절제술 및 다른 비교기술에 비해 효과성 및 안전성이 우월하지 않고 근거수준이 높지 않은 점의 고려가 필요하다고 판단하였다. 

이에 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 약물치료로 안압 조절이 되지 않는 녹내장 및 고안압증 환자를 대상으로 안압조절을 위해 결막하 스텐트 삽입술의 사용을 ‘약하게 권고함’으로 결정하였다.

주요어

녹내장, 결막하 스텐트 삽입술, 안전성, 효과성

Glaucoma, Minimally invasive surgery, XEN, Safety, Effectiveness

※ 최종 보고서는 2025년 1월에 홈페이지를 통해 공개될 예정임