평가배경 

‘방사선치료 체내고정용 재료’는 전립선암의 방사선치료시, 전립선과 매우 근접한 직장 내부로 삽입하는 풍선모양의 재료이다. 전립선암은 정확한 원인은 밝혀지지 않았고, 초기에는 증상이 없으나 초기 이후에 증식에 의해 요도가 압박되면서 배뇨곤란, 빈뇨, 잔뇨감 등 하부요로증과 혈뇨, 수신증 및 신부전 증상, 골전이에 의한 뼈의 통증, 척추 전이로 인한 요통 등이 발생한다. 전립선암에서 방사선치료는 주로 3기 환자에서 시행하는 것으로 되어 있으나, 수술을 받기 어려운 상태이거나 수술을 원하지 않는 1, 2기 환자에서도 방사선치료를 시행한다. 동 치료재료는 체외 방사선치료 시 치료부위의 움직임을 최소화하기 위한 일회용 재료로 2019년 선별급여 50%로 지정(보건복지부 고시 제2019-140호, 2019.7.1.)되었고, 현재까지 국내에서 의료기술평가가 수행된 바 없었다. 

동 치료재료는 의료기술재평가 수요조사를 통해 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 동 재료의 효과성에 대한 근거를 확인하고자 2024년 제3차 의료기술재평가 위원회(2024. 3. 8.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.

평가목적

본 평가의 목적은 전립선암 환자에서 전립선 암 치료시 방사선치료 체내고정용 재료를 이용한 체외 방사선치료는 전립선을 고정시켜 전립선암에 선량을 높이고 직장벽 등 주변 정상조직의 선량을 줄이기 위한 목적으로 사용 시 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 재료의 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “방사선치료 체내고정용 재료 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 방사선종양학과 2인, 비뇨의학과 2인, 근거기반의학 1인, 총 5인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 전립선암 환자, 비교시술은 방사선치료 체내고정용 재료를 사용하지 않은 전립선암 체외 방사선치료로 정의하였다. 결과변수는 안전성과 효과성 그리고 경제성을 확인하였으며, 안전성은  시술 중 재료로 인한 직장 불편감 혹은 부작용 등을 결과지표로, 효과성은 직장 및 비뇨기계 독성, 전립선 변위, 정상조직 방사선량(조사선량 및 조사용적), 삶의 질 등, 경제성은 비용 및 비용효과성을 결과지표로 평가하였다. 연구유형은 비교연구 이상의 연구만 평가에 포함키로 하였다.

연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews- Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 5. 8.). 

최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 임상시험 연구는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를, 비무작위 연구는 Risk of bias assessment for nonrandomized studies (RoBANS Ver.2)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여 진단정확도를 표로 제시하고, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 27편(총 대상자 수 1059명, 중재군 445명, 비교군 614명)으로 비무작위 연구(NRS) 27편이었다. 연구대상자는 국소전립선암, 근치적 전립선 적출술 시행환자가 포함되었다. 비교군은 방사선치료 체내고정용 재료를 사용하지 않은 군으로 27편 중 25편에서는 치료재료를 사용하지 않는 방법, 2편에서는 직장 풍선(Rectal balloon)을 직장에 삽입하고 풍선을 팽창시키지 않는 방법이었다. 비뚤림위험은 RCT 연구에서는 대체로 비뚤림위험이 불확실로 평가되었고 NRS 연구에서는 대상군 선정에서 불확실 혹은 높음으로 평가된 연구가 15편이었으나, 이외의 항목에서 비뚤림위험 수준이 낮음으로 평가되었다. 

안전성

전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료의 안전성은 27편을 대상으로 검토한 결과 6편에서 시술 중 재료로 인한 직장 불편감 혹은 부작용 결과를 확인였다. 그 결과 6편 중 3편에서 기저질환(치질)로 인한 ERB 사용 중단하였고, 6편 중 4편에서 국소마취제 혹은 경구진통제 처방을 받거나 ERB를 이용한 치료 일시 중단한 사례를 보고하였다. 6편 중 2편에서는 국소 항문자극 혹은 직장의 국소압력 증가를 일시적으로 경험하였다고 하였다. 

효과성

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료 사용에 대한 효과성은 직장 혹은 비뇨기계 독성, 전립선 변위, 정상조직 방사선량(조사선량, 조사용적), 삶의 질로 평가하기로 하였다. 선택된 연구 중 삶의 질을 보고한 연구는 없었다. 효과성은 각각의 결과지표에 대해 외부방사선치료(External Beam Radiation Therapy, EBRT)와 정위체부방사선치료(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)로 나누어 정리하였다. 

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료 사용 시 직장 혹은 비뇨기계 독성은 EBRT를 사용한 연구에서만 확인하였고, SBRT를 사용한 연구에서는 확인되지 않았다. 방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료를 사용한 결과와 사용하지 않은 결과를 비교한 결과, 직장 독성은 두 군간 유의한 차이가 없었다. 그러나 RCT 1편에서 후기(13~30개월) 직장 독성 2~3단계는 재료를 사용한 군에서는 발생하지 않았고, 재료를 사용하지 않은 군에서는 1명 발생하였는데 2등급은 2회의 레이저 응고술 시행하였고, 3등급은 직장 출혈로 2회의 수혈과 5회의 레이저 응고술 시행하였다. 후기 1등급은 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군보다 적게 발생하였다(p=0.003). 비교간섭시계열 연구 1편에서는 6주와 48개월 시점에 점액손실과 직장불편감, 48개월 시점에 대변빈도가 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군보다 더 적었고(p<0.01), 출혈은 군간 유의한 차이가 없었다. RCT 1편에서 비뇨기계 독성은 후기(13~30개월)에 통계적 유의성을 보고하지 않았고, 비교간섭시계열연구 1편에서는 요실금이 48개월 시점에서 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군보다 통계적으로 유의하게 적게 발생하였다(p<0.001).

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료로 인한 전립선 변위에 대한 결과는  EBRT를 사용한 연구에서만 확인하였다. 전립선 변위를 보고한 연구는 총 6편이었고, 분할내(Intra fraction)와 분할간(Inter fraction) 방사선치료로 나누어 기술하였다. 분할내 방사선치료는 총 3편에서 전립선 변위 발생수와 3차원 전립선 변위로 보고하였다. 전립선 변위 발생수는 2편에서 보고하였고, 이 중 1편에서는 10분동안 1mm초과 범위를 확인한 결과 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군보다 적었다(p<0.05). 3차원 전립선 변위는 2편 중 1편에서 2분 동안 확인한 결과 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군보다 적었다(p<0.05). 분할간 방사선치료에서 전립선 변위는 최대변위 5mm 이상 발생 환자수를 1편에서 보고하였는데, 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군에 비해 유의하게 적었다(p<0.008). 3차원 전립선 변위는 2편 중 1편에서 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군에 비해 유의하게 적었다(p=0.014). 전립선 변위에 대해 방향별로 평가한 결과, 분할내 전립선 변위를 보고한 1편에서는 anterior-posterior 방향에서 10분 이내 1mm 초과된 변위가 재료를 사용한 군에서 재료를 사용하지 않은 군에 비해 유의하게 적었다(p<0.05). 분할간 전립선 변위를 보고한 4편은 anterior-posterior, left-right, superior-inferior와 crano-caudal, lateral 방향 총 5가지 방향에서 두 군간 유의한 차이가 없거나, 통계적 유의성을 보고하지 않았다.

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료 사용으로 인한 정상조직 방사선량(조사선량과 조사용적)은 EBRT와 SBRT를 사용한 결과에서 모두 보고하였다. 

EBRT로 방사선을 조사한 정상조직 조사선량은 7편에서 보고하였다. 직장벽 조사선량은 4편 중 3편을 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다(MD -–3.84 Gy, 95% CI–8.62~-0.94, p=0.11, I2= 71%). 직장의 조사선량을 보고한 3편 모두를 합성한 합성한 결과 재료를 사용한 군이 재료를 사용하지 않은 군 보다 유의하게 적었다(MD -–3.40 Gy, 95% CI–6.70~-0.10, p=0.04, I2 = 83%). 그러나 I2 값이 83%로 이질성이 높아 해석에 주의가 필요하다. 항문벽의 조사선량은 2편에서 합성한 결과 재료를 사용한 군이 재료를 사용하지 않은 군보다 항문벽에서 조사선량이 유의하게 적었다(MD –6.06 Gy, 95% CI–9.78~-2.35, p=0.001, I2 = 0%). 이외 방광의 조사선량을 보고한 1편에서는 두 군간 통계적 유의성을 보고하지 않았다. SBRT로 방사선을 조사한 정상조직 조사선량은 4편에서 보고하였다. 직장벽의 조사선량은 2편에서 합성한 결과 재료를 사용한 군이 재료를 사용하지 않은 군보다 유의하게 적었다(MD –2.63 Gy, 95% CI–4.49~-0.77, p=0.006, I2= 0%). 직장의 조사선량은 2편을 합성한 결과 재료를 사용한 군이 재료를 사용하지 않은 군 보다 유의하게 적었다(MD –5.27 Gy, 95% CI–9.56~-0.97, p=0.02, I2= 92%). 방광은 1편에서 두 군간 유의한 차이가 없었다. 

EBRT로 방사선을 조사한  후 정상조직 조사용적을 보고한 연구는 11편이었다. 직장벽 조사용적은 3편 중 2편을 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다(MD 1.19, 95% CI–3.03~5.40, p=0.58, I2= 82%). 이외 1편에서는 60%의 등선량에서 직장 후벽의 조사용적이 재료를 사용한 군(28%)에서 재료를 사용하지 않은 군(40%)보다 유의하게 적었다(p=0.006). 직장의 조사용적은 총 6편 중 4편을 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다(MD –7.51%, 95% CI –17.72~2.69, p=0.58, I2= 96%). 항문벽을 보고한 3편을 합성한 결과 조사용적이 재료를 사용한 군이 재료를 사용하지 않은 군보다 유의하게 적었다(MD –5.24%, 95% CI–9.68~-0.61, p=0.02, I2= 65%). 방광을 보고한 2편에서는 두 군간 유의한 차이가 없거나 통계적 유의성을 보고하지 않았다. SBRT를 사용하여 정상조직의 조사용적을 보고한 연구는 4편이었다. 직장벽을 보고한 연구는 3편이었고 조사량의 100%를 받는 부피를 기준으로 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다(MD –0.39%, 95% CI–2.28~1.50, p=0.69, I2= 87%). 직장을 보고한 연구는 2편이었고, 조사량의 100%를 받은 용적에서 2편을 합성한 결과 두 군간 유의한 차이가 없었다(MD –0.27%, 95% CI–2.03~1.50, p=0.77, I2= 95%). 방광을 보고한 2편은 합성한 결과 두 군간 유의한 차이는 없었다(MD 1.12, 95% CI–0.94~3.18, p=0.29, I2= 0%). 

방사선치료를 받는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료 사용에 대한 비용 및 비용효과성을 보고한 연구는 없었다.

결론 및 권고결정

의료기술재평가 소위원회에서는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료의 안전성과 효과성 결과를 현재 확인된 근거를 바탕으로 다음과 같이 제시하였다. 

체계적 문헌고찰 결과, 소위원회는 전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료의 안전성은 다수의 연구에서 치료재료로 인한 통증 혹은 항문 자극으로 인한 사용을 중단하거나 국소마취제를 사용한 사례를 확인하였지만 이는 경미한 합병증으로 판단하였고, 신체에 위해를 가하는 중대한 부작용 및 합병증이 확인되지 않아 안전한 재료로 평가하였다. 

효과성은 방사선 조사 기술에 따라 외부방사선치료(External Beam Radiation Therapy, EBRT)와 정위체부방사선치료(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)로 나누어 평가하고자 하였으나, SBRT 결과는 정상조직 방사선량만 확인되었다. 후기(13~30개월)에 직장독성 2~3단계의 발생은 치료재료 사용군에서는 발생하지 않았고, 치료재료 미사용군에서 추가 치료를 요구하는 출혈 환자가 발생하였다. 전립선 변위는 치료재료 사용군에서 치료재료 미사용군 보다 작았고, 보통 임상에서 약 5mm이상의 변위가 발생하면 방사선 조사계획을 수정한다는 의견이 있었다. 정상조직 방사선량에서 정상조직 조사선량은 EBRT 경우 직장과 항문벽, SBRT 경우 직장벽과 직장에서 치료재료 사용군이 치료재료 미사용군 보다 더 적었고, 정상조직 조사용적은 SBRT 경우 두 군간 차이가 없었지만, EBRT 경우 항문벽에서 치료재료 사용군이 치료재료 미사용군 보다 더 적었다. 소위원회에서는 방사선치료 체내고정용 재료는 신체에 위해를 가하는 중대한 부작용 및 합병증이 확인되지 않아 안전하고, 방사선 조사 후 후기(late)의 직장 독성, 전립선 변위, 정상조직 일부 부위(직장벽, 직장, 항문벽)의 방사선량은 치료재료를 사용하였을 때가 사용하지 않았을 때보다 더 적어 효과적이라고 판단하였다.

2024년 제10차 의료기술재평가위원회(2024.10.11.)는 “전립선암 환자에서 방사선치료 체내고정용 재료”에 대해 다음과 같이 심의하였다.

의료기술재평가위원회는 동 치료재료가 전립선을 고정하여 종양에 방사선을 집중시키고 정상조직에 조사량을 줄여 안전성을 도모하기 위한 재료로 같은 환자에서 여러번 방사선치료를 시행할 때마다 사용하는 재료가 아닌 전립선암에서 부차적으로 환자나 의료진의 선호에 따라 선택적으로 사용하는 재료로 판단하였다.

이에 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 방사선 치료를 받는 전립선암 환자에서 전립선을 고정시켜 전립선암에 선량을 높이고 직장벽 등 주변 정상조직의 선량을 줄이기 위한 목적으로 사용 시 방사선치료 체내고정용 재료를 ‘권고함’으로 심의하였다.

주요어

전립선암, 방사선치료, 직장풍선, 안전성, 효과성

Prostate cancer, Radiation therapy, Rectal balloon, Safety, Effectiveness

※ 최종 보고서는 2025년 1월에 홈페이지를 통해 공개될 예정임