평가배경 

고주파정맥내막폐쇄술(Radiofrequency Endovenous Closure)은 하지정맥류 환자의 치료를 위해 고주파 열로 정맥벽 내의 콜라겐 등의 단백질 성분을 변성시키서 정맥벽을 폐색시키는 기술이다. 하지정맥류는 다리의 정맥 내 판막이 손상되어 혈액이 역류하는 현상으로 하지의 표재 정맥이 비정상적으로 부풀어 올라 꾸불꾸불하게 돌출되어 보이는 상태를 일컫는다. 국내 하지정맥류 환자수는 지속적으로 증가하고 있고, 여성이 남성에 비해 2배 이상 많고 40-70대가 약 87%를 차지한다. 고주파정맥내막폐쇄술은 신의료기술평가 제도 시행 전 도입된 비급여 기술이다. 

동 기술은 비급여 의료기술의 합리적 이용을 위한 근거를 마련을 위해 관련 유관기관으로부터 요청받아 재평가 안건으로 발굴되었다. 다양한 대체 의료기술이 존재하는 현 시점에서 비교기술 대비 동 기술의 안전성과 효과성에 대한 근거를 확인하고자 2024년 제2차 의료기술재평가위원회(2024.02.16.)에서 재평가 계획서 및 소위원회 구성안에 대한 심의를 받고 재평가를 수행하였다.  

평가목적

본 평가의 목적은 하지정맥류 환자에서 고주파정맥내막폐쇄술을 치료 목적으로 사용하는 것은 임상적으로 안전하고 효과적인지에 대한 근거를 제공하고 동 기술 사용에 대한 권고등급을 결정하기 위함이다.

평가방법

하지정맥류 환자에서 고주파정맥내막폐쇄술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 논의를 거쳐 확정하였다. 소위원회는 의료기술재평가위원회에서 결정된 심장혈관흉부외과 2인, 혈관외과 2인, 영상의학과 2인, 근거기반의학과 1인, 총 7인으로 구성하였다.

본 평가의 대상자는 하지정맥류 환자, 비교기술은 수술적 치료, 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술, 기계적 경피화학 정맥폐색술, 초음파유도하 경화요법, 압박치료로 정의하였다. 결과변수로는 안전성과 효과성을 확인하였으며, 안전성은 시술 관련 합병증 및 부작용, 시술 관련 통증을 지표로, 효과성은 치료성공(폐쇄율, 재발, 재시술 및 추가치료, 궤양 치유), 증상개선, 삶의 질, 환자 만족도를 지표로 평가하였다. 연구유형은 무작위 배정 비교 임상연구만 평가에 포함하였다. 

연구문헌은 핵심질문을 토대로 국외 3개(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, EBM Reviews-Cochrane Central Register of Controlled Trials), 국내 3개(KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 한국교육학술정보원(RISS) 데이터베이스에서 검색하였다(최종검색일 2024. 4. 8.). 

최종 선택된 연구의 비뚤림위험 평가는 무작위배정 임상시험 연구는 Cochrane의 Risk of Bias (RoB)를 사용하였다. 본 평가에서 수행한 체계적 문헌고찰 결과는 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 방법을 이용하여 근거 수준을 평가하였다. 사전에 정한 자료추출 서식을 활용해 자료를 추출하여, 양적 분석이 가능한 경우 메타분석을 하였다. 모든 과정은 2명의 평가자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 불일치한 경우 평가자 간 합의를 통해 일치된 결과를 도출하였다. 

환자가치조사는 ‘최근 3년 이내 하지정맥류 진단을 받고, 고주파정맥내막폐쇄술을 받은 경험이 있는 집단’ 7명에 대해 초점그룹인터뷰(focus group interview, FGI)를 진행하였다. 반구조화된 질문지를 바탕으로 이루어졌으며, 질환 경험 및 의료기술에 대한 이해도, 치료결정, 치료과정, 치료 후 및 기타 부문에 관한 등 5개 조사영역별 총 22개 문항에 대해 조사하였다. 연구참여자들이 진술한 내용은 주제별로 묶어 범주화하여 정리하였다. 

본 평가는 소위원회의 검토 결과를 바탕으로 의료기술재평가위원회에서 최종심의 후 권고등급을 결정하였다.

평가결과

체계적 문헌고찰 결과 최종 선택된 연구는 총 25편(문헌 34편)으로 무작위 배정 비교임상연구이었다. 연구대상자는 하지정맥류 환자로서, 대부분 증상이 있는 복재정맥 부전(incompetence)이 있으며, 기립상태에서 초음파 검사상 역류가 0.5초 이상 지속된 경우의 환자들이 포함되었다. 치료목표혈관은 주로 대복재정맥(Great Saphenous Vein, GSV)이 많았으며, 소복재정맥(Small Saphenous Vein, SSV) 및 관통정맥(Perforator Vein, PV)이 포함되었다. 

비교군은 크게 단독 치료로써 다른 대안치료와 비교된 연구로, 비교중재 유형에 따라 수술적 치료와 비교한 연구가 13편, 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술(Cyanoacrylate closure, CAC)과 비교한 연구가 4편, 경피적 기계화학 정맥폐색술(Mechanochemical ablation, MOCA)과 비교한 연구가 4편, 초음파유도하 경화요법(Ultrasound guided Form Sclerotherapy, UGFS)과 비교한 연구가 4편이었다. 그리고 압박치료에 고주파정맥내막폐쇄술을 추가했을 때 병용치료 효과를 살펴본 연구 2편이 포함되었다. 연구의 비뚤림위험 평가결과, 평가영역별 대체로 비뚤림위험이 ‘불확실’ 또는 ‘낮음’으로 평가되었다. 

안전성

하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술의 안전성은 비교중재 유형에 따라 구분하여 검토하였다. 시술 관련 합병증 및 부작용은 중대한(major), 경미한(minor) 합병증으로 구분해서 살펴보았다. 

수술적 치료와 비교한 연구는 12편에서 보고하였다. 대부분의 연구에서 중대한 합병증 및 부작용은 발생하지 않았다고 보고하였으며, 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT) 사례에 대해 중재군은 1편에서 1명(0.9%), 비교군은 5편에서 각 1명(0.8 (1/124)-4.4% (1/23))의 총 5명 발생한 것으로 보고하였다. 경미한 합병증 및 부작용 관련하여 혈종, 감염 등 대부분의 합병증 사례는 중재군에서 적거나 유사하였고, 일부 연구에서 (혈전)정맥염, 색소침착이 중재군에서 많이 발생하는 것으로 보고하였다. 시술 관련 통증 결과는 6편에서 보고하였고, 3편은 중재군에서 유의하게 낮았고, 3편은 유의한 차이는 없었다.  

시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 대부분의 연구에서 중대한 합병증 및 부작용은 발생하지 않았다고 보고하였으며, 1편에서 DVT가 중재군 1명(0.7%)에서 발생하였다. 경미한 합병증 및 부작용 관련하여, 1편은 두 군간 유의한 차이는 없었고, 2편은 반상출혈 등 합병증이 중재군에서 많이 발생하였으며, 1편은 사례별로 감각이상, 멍듦은 중재군에서 더 발생하였고, 혈전정맥염, 색소침착은 덜 발생한 것으로 보고하였다. 시술 관련 통증 결과는 2편에서 보고하였고, 1편은 유의한 차이가 없었고, 1편은 중재군에서 시술중·후 통증점수가 높았다. 

경피적 기계화학 정맥폐색술과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 중재한 합병증 및 부작용은 2편에서 보고하였고, 중재군은 각 연구에서 DVT 1명, 감각장애 신경손상 1명이 발생하였고, 비교군은 1편에서 DVT 1건 발생하였다. 경미한 합병증 및 부작용 관련하여 4편에서 보고하였고, 대부분 합병증 발생 비율이 두 군이 유사하였다. 시술 관련 통증 결과는 4편에서 보고하였고, 2편은 유의한 차이가 없었으며, 1편은 중재군에서 시술중 통증점수가 높았고, 다른 1편은 시술후 통증점수는 감소하였으나 군간 차이는 제시되지 않았다. 

초음파유도하 경화요법과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 중대한 합병증 및 부작용을 보고한 3편 중  2편에서 비교군에서만 DVT 각 4명(10%), 1명(0.8%), 폐색전증이 1편에서 1명(0.8%) 발생하였다. 경미한 합병증 및 부작용 관련하여 일부 연구에서 감각이상, 피부화상의 사례를 제외한 대부분 합병증 발생 사례는 중재군이 적거나 비교군과 유사하게 보고하였다. 시술 관련 통증 결과는 2편에서 보고하였고, 시술 후 통증점수 및 통증발생 비율은 두 군이 유사하였다. 

효과성

효과성은 치료성공(표적정맥의 폐쇄율, 재발, 재시술 및 추가치료, 궤양 치유), 증상개선, 삶의 질, 회복정도, 환자 만족도 지표를 비교중재 유형에 따라 구분하여 검토하였다. 표적정맥의 폐쇄율은 시술 후 추적시점에 따라 단기(1년 이하), 중기(1년 초과 5년 미만), 장기(5년 초과)로 구분하여 분석하였다. 

치료 성공

수술적 치료와 비교한 연구는 10편에서 보고하였다. 메타분석한 결과, 표적 정맥의 폐쇄율은 단기, 중기, 장기 모든 시점에서 두 군간 유의한 차이는 없었고, 재발(8편)은 중재군에서 높게 나타났으나 유의한 차이는 없었다. 재시술 및 추가치료는 2편 중 1편은 중재군에서 재시술률이 적었으며, 1편은 유사하였다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율은 메타분석한 결과 단기, 중기, 장기 모든 시점에서 두 군간 유의한 차이는 없었다. 재발은 1편에서 보고하였고, 중재군이 적었으나 유의한 차이는 없었다. 경피적 기계화학 정맥폐색술과 비교한 연구는 4편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율(단기, 중기)은 메타분석한 결과 중재군에서 유의하게 폐쇄율이 높았다. 재시술 및 추가치료는 3편에서 보고하였고, 재시술에 대해 보고한 1편은 두 군간 유의한 차이는 없었고, 추가치료에 대해 보고한 2편에서는 중재군에서 발생하지 않거나 비교군보다 적게 발생하였다. 초음파유도하 경화요법과 비교한 연구는 2편에서 보고하였다. 표적 정맥의 폐쇄율은 단기(2편), 중기(1편), 장기(1편) 시점에서의 결과를 확인하였고, 메타분석한 결과 중재군에서 유의하게 폐쇄율이 높았다. 재발은 3편에서 보고하였고, 메타분석한 결과 중재군에서 높게 나타났으나 군간 차이는 없었다. 재시술 및 추가치료는 1편에서 재시술에 대해 보고하였고, 중재군에서 적었다. 압박치료에 고주파정맥내막폐쇄술을 병행한 군과 압박치료만 수행한 군을 비교한 연구 2편에서 궤양치유에 대해 보고하였다. 궤양 치유율은 중재군에서 비교적 높게 나타났으며, 1편에서만 유의한 차이를 보고하였다. 

증상 개선

증상개선 정도는 VCSS (Venous clinical severity score), VDS (Venous disability score) 지표를 통해 확인하였다. 수술적 치료(9편), 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐쇄술(3편), 경피적 기계화학 정맥폐쇄술(3편), 초음파유도하 경화요법(2편)과 비교한 연구에서 보고하였으며, 비교중재와 관계없이 대부분의 연구에서 시술 후 개선되었고, 중재군과 비교군과 비교시 두 군 간의 차이는 없었다. 

삶의 질 

삶의 질은 질환 특이적 삶의 질 점수(AVVQ, CIVIQ, Q/SymQ), 일반적 건강 관련 삶의 질 점수(SF-36, EQ-5D)로 확인하였다. 수술적 치료(8편), 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐쇄술(1편), 경피적 기계화학 정맥폐쇄술(4편), 초음파유도하 경화요법(2편)과 비교한 연구에서 보고하였으며, 비교중재 관계없이 대부분의 연구에서 질환 특이적 삶의 질 점수 및 일반적 건강 관련 삶의 질 점수는 시술 후 개선되었고 중재군과 비교군 비교시 두 군 간의 차이는 없었다. 

회복정도

수술적 치료와 비교된 연구는 7편에서 보고하였다. 입원기간, 일상생활(업무)로의 복귀 소요시간은 중재군이 짧은 것으로 보고하였다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구는 2편에서 보고하였다. 업무로의 복귀 소요시간은 중재군이 비교군보다 길었으나, 1편에서만 유의한 차이가 있었다. 경피적 기계화화 정맥폐색술과 비교한 연구는 2편에서 보고하였고, 일상생활(업무)로의 복귀 소요시간은 두 군간 유의한 차이는 없었다.  초음파유도하 경화요법과 비교한 연구는 3편에서 보고하였고, 입원기간(1편)은 중재군이 짧았고, 일상생활(업무)로의 복귀 소요시간은 두 군이 유사하였다. 

환자 만족도

수술적 치료와 비교한 연구는 3편에서 보고하였고, 중재군에서 시술만족도가 높은 것으로 보고하였다. 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교한 연구는 3편에서 보고하였고, 중재군에서 만족도가 낮았으나 유의한 차이가 없거나, 통계적 유의성은 제시되지 않았다. 기계적 경피화학 정맥폐색술과 비교한 연구는 1편에서 보고하였고, 외관 변화 또는 만족도는 두 군간 유의한 차이는 없었다. 

효과성 결과를 종합하면, 치료성공의 주요 지표인 고주파정맥내막폐쇄술의 폐쇄율은 중재군에서 81.3~100%를 보고하였으며, 기존 치료와 비교할 때 수술적 치료 및 시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥폐색술과 비교시 단기/중기/장기 시점에서 폐쇄율은 유의한 차이가 없었고, 경피적 기계화학 정맥폐색술과 초음파유도하 경화요법과 비교시에는 중재군에서 높게 나타났다. 재발은 기존치료와 유의한 차이는 없었다. 증상 개선 및 삶의 질 결과는 비교중재에 상관없이 대부분의 연구에서 시술 후 개선되었으나, 군 간 유의한 차이는 없는 것으로 확인되었다. 회복 정도 결과는 수술적 치료와 비교시 입원기간, 일상생활로의 복귀 소요시간이 비교적 중재군에서 짧은 것으로 나타났으며, 그 외 비교중재와는 유사하였다. 환자만족도 결과는 수술과 비교시 중재군에서 만족도가 높았고, 그 외 비교중재에서는 유의한 차이가 없었다. 

환자가치조사

하지정맥류 환자들은 짧게는 3년, 길게는 15년간 장기간 증상을 지니고 있었으며, 대부분 보존적 치료와 약물치료, 레이저 수술, 발거술 등을 시도하고, 재발하거나 일상생활에 상당한 불편을 겪은 것으로 나타났다. 치료결정은 하지정맥류가 퇴행성 질환이라는 인식이 주요 결정요인으로 작용하였고 시간적 여유나 외관상 스트레스도 수술 결정에 영향을 미쳤다. 수술방법은 보통 의사의 추천을 통해 해당병원의 고주파 수술경험 등을 고려하여 고주파정맥내막폐쇄술을 선택하였다. 치료법 선택의 어려움은 보통 수준으로 나타났으며, 대체로 충분한 정보를 얻고 정보제공에 만족도를 보였으나 수술 후 통증 및 회복기간에 대해 보다 정확한 정보 제공과 접근성 높은 정보를 제공받기를 원하였다. 

고주파정맥내막폐쇄술의 수술과정의 불편함 정도는 보통 수준으로, 환자들에게 큰 불편은 주지 않지만, 일부 환자들에게는 마취 관련 이상 증상 경험을 겪었다고 답했다. 치료 이후 환자들이 경험하는 불편함은 보통 수준으로, 개인마다 다양하였고 수술직후 찌릿함, 뻐근함과 같은 통증이 예상보다 불편하고, 통증이 오래간다는 점 등 수술 후 통증이나 회복기간을 불편요소로 보고 있었다. 추가로 환자들은 재발 위험과 수술 후 관리에 대한 상세한 안내가 필요하며, 경제적 부담을 줄이기 위한 보험 적용 확대도 중요한 고려사항으로 제기하였다. 

결론 및 권고결정

의료기술재평가 소위원회에서는 하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술의 안전성과 효과성 결과를 현재 확인된 근거를 바탕으로 다음과 같이 제시하였다. 

체계적 문헌고찰 결과, 하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술은 중대한 합병증의 발생률이 매우 낮으며, 그 외 시술 관련 합병증은 기존 치료법과 유사하여 안전한 의료기술로 판단하였다. 효과성의 경우 주요 결과지표인 폐쇄율과 재발이 기존의 치료법과 비교하여 우수하거나 유사한 성적을 나타내고 있으며, 시술 후 증상점수 및 삶의 질이 개선됨이 확인되었고, 현행 임상진료지침에서 정맥내 열치료를 일차적 치료로 권고하고 있는 상황을 고려하여 하지정맥류를 치료하는데 있어 효과적인 치료법으로 판단하였다. 

아울러, 표본수가 적어 제한적이긴 하나 환자가치조사 결과에서 시술 후의 통증이나 회복기간이 예상했던 것 보다 길었다는 점이 불폄감으로 제기되었는데, 동 시술은 상대적으로 수술적 치료에 비해서 덜 침습적인 치료로서 기존의 수술적 치료보다는 회복기간이 빠르고 다른 시술과는 유사한 수준이라는 의견이었다

2024년 제11차 의료기술재평가위원회(2024. 11. 8.)는 “하지정맥류 치료를 위한 고주파정맥내막폐쇄술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 

의료기술재평가위원회는 하지정맥류 환자를 대상으로 수술적 치료 및 다른 비급여 대안기술과 비교시 고주파정맥내막폐쇄술의 안전성 및 효과성에 대한 근거는 확인되었으나, 근거 내용이 모든 정맥류 환자에게 적용되는 사항은 아니므로 대상자를 보다 구체화하여 제시할 필요가 있다고 판단하였다. 

이에, 의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 복재정맥의 역류를 동반한 하지정맥류 환자를 대상으로 고주파정맥내막폐쇄술의 사용을 ‘권고함’으로 심의하였다. 

주요어

하지정맥류, 복재정맥부전, 고주파정맥내막폐쇄술, 안전성, 효과성

Varicose Veins, Saphenous Vein Incompetence, Radiofrequency Endovenous Closure, Safety, Effectiveness

※ 최종 보고서는 2025년 3월 한국보건의료연구원 홈페이지에서 공개 예정