▢  연구 배경

우리나라는 2017년 이미 고령 사회로 접어들었으며 2025년에는 초고령 사회로 접어들 것으로 예상된다. 이러한 추세 속에서 노쇠(frailty)라는 개념이 중요해지고 있는데 노쇠에 이환된 노인은 장기요양, 의존적 노인으로 진행하며 결국 사망으로 이어질 가능성이 높아진다. 따라서 노쇠의 위험 인자를 미리 예측하고 조기 발견하여 적절한 중재를 통해 진행 속도를 조절하는 것은 고령 사회에서 매우 중요한 이슈 중의 하나이다. 

구강노쇠란 단순히 노인의 구강건강 상태와 구강기능이 노화로 인하여 저하된 상태만을 의미하는 것이 아니라 구강기능 및 구강건강의 저하로 인하여 장기요양, 의존, 허약 등 부정적 건강 결과의 발생 위험성이 높아지는 상태를 통칭한다. 많은 장기 추적 관찰 연구에서도 구강노쇠와 이로 인한 저영양 상태가 전노쇠(pre-frail)에서 노쇠(frail) 상태로 진행하게 하는 위험 인자 중 하나임을 밝히고 있으며 전신 건강 및 노쇠 조절을 위하여도 구강노쇠 조절은 꼭 필요하다는 중요성을 타진하고 있다. 

빠르게 진행하고 있는 고령화 추세 속에서 노쇠의 진행 속도 조절은 매우 중요한 문제이며 이를 위하여 구강노쇠를 체계적으로 진단 및 관리해야 할 필요성은 점점 커지고 있다. 본 연구에서는 근거 중심 방법론에 기반한 문헌 고찰과 국내 2차 코호트 데이터베이스 분석 결과를 토대로 한국형 구강노쇠 진단법의 정교화와 효율적 관리 방안에 관한 제언을 제시하고자 한다. 

▢  연구 목적

본 연구에서는 근거 기반 방법론에 기반하여 체계적 문헌고찰 및 메타 분석의 과정을 통하여 한국형 구강노쇠 진단 기준을 정교화하고 2차 데이터 분석 및 국내외 사례 고찰, 델파이 합의 결과에 기반하여 구강노쇠 진단 기준 및 효율적인 관리 방안을 도출하는 것을 목적으로 한다. 

▢  연구 방법

문헌고찰을 통하여 국내외 구강노쇠 진단 기준과 해외 노인 구강보건정책에 관하여 조사하였다. 체계적 문헌고찰의 방법을 통하여 구강노쇠의 선별, 진단, 중재검사가 전신노쇠의 진행과 사망률, 장애의 발생에 미치는 영향을 분석하고 메타분석을 시행하였다.

구강노쇠 현황분석 및 전신적 노쇠와의 연관성 분석을 위하여 본 연구에서는 한국인 유전체 역학조사사업(Korean Genome and Epidemiology Study; KoGES), 국민건강영양조사 및 한국 노인노쇠 코호트 자료원(Korean Frailty and Aging Cohort Study, KFACS)을 사용하였다. 한국 노인노쇠 코호트 자료원은 한국노인노쇠코호트 사업에서 발표한 자료원(KFACS)으로 2016-2017년을 baseline으로 2018-2019년 1차 추적조사, 2020년 2차 추적조사가 이루어졌다. 본 연구에서는 2016-2017, 2018-2019 년 데이터를 분석에 사용하였다.

국외 구강노쇠 진단기준 및 관리방안과 문헌 고찰을 통해 검토된 내용을 기반으로 한국형 구강노쇠 진단기준 및 관리방안 검토를 위한 전문가 합의를 도출하기 위해 전문가 델파이조사를 2차례에 걸쳐 수행하였다. 델파이 패널로 노인치의학과 구강노쇠 전반에 걸쳐 포괄적 견해를 제공할 수 있는 임상, 정책 및 보건전문가 26인을 선정하였다.

▢  연구 결과

 ◯ 구강노쇠 관련 진단기준 및 관리현황 파악: 문헌고찰 

 1. 구강노쇠 진단기준 

구강노쇠(Oral frailty) 및 구강기능저하증(Oral hypofunction)의 개념 및 진단 기준은 일본에서 처음 고안되었다. 일본노년치과학회(Japanese Society of Gerodontology)에서는 2018년 구강기능저하증 진단 기준을 고안하여 발표하였는데 1. 저작능력, 2. 교합력, 3. 삼킴기능, 4. 구강건조, 5. 구순운동능력, 6. 구강위생, 7. 설압 7가지 항목 중 3가지 이상에 해당하면 구강기능저하증으로 진단한다. 이와 별개로 Tanaka 등은 자신들의 전향적 연구를 통하여 다른 구강노쇠 진단기준을 제시하였으며 여기에는 1. 객관적 저작 능력 저하, 2. 거친 음식 섭취 시의 주관적 어려움, 3. 잔존 자연치 개수, 4. 주관적 삼킴의 어려움, 5. 혀와 입술의 운동기능 저하, 6. 설압 감소 6가지 항목이 있으며 이 중 3가지 이상에 해당할 경우 구강노쇠로 진단한다. 국내에서도 구강노쇠 진단 기준을 정리하여 발표한 바 있는데 1. 저작능력, 2. 교합력, 3. 삼킴 기능, 4. 타액선 기능(구강건조), 5. 구강청결유지상태, 6. 혀의 근력 중 2가지 이상에 해당할 경우 구강노쇠로 진단한다. 

 2. 해외 노인 구강보건 관련 제도 

본 연구에서는 우리나라보다 초고령 사회를 먼저 겪고 있는 일본과 독일의 노인 구강보건 관련 제도를 고찰하고 여기에 의료 사회보장성 정도가 위의 두 나라보다는 낮은 미국의 예를 조사하였다. 일본의 경우 1989년부터 ‘8020 캠페인’을 통하여 80세까지 20개 이상의 잔존 자연치 개수를 증대시키기 위하여 노력해 왔으며 2016년부터 75세 이상 노인을 대상으로 국가 지원 치과 검진을 실시하고 2018년부터는 ‘구강기능저하증’이라는 상병명을 가지고 구강노쇠와 관련한 진단 및 관리의 일련의 제 과정을 요양급여 체제 내로 편입하였다. 독일의 경우 공적 치과건강보험 보장 정도가 전 세계에서도 가장 높은 국가이며 사회 경제적 수준과 관련없이 균등한 치과 의료 서비스를 제공받을 수 있다. 1922년부터 치과 건강보험이 독일 건강 보험 제도에 포함되어 있으며 치과 치료를 보장하는 법정 의료 보험 기금도 있고 민간 치과 보험도 이용할 수 있다. 또한 2019년부터 요양 시설에 촉탁 치과의사를 두는 것을 의무화 하고 있고 장기요양보험제도 안에서도 구강 관련 서비스를 이용할 수 있다. 

◯ 구강노쇠 선별, 진단, 중재검사의 효과성 평가: 체계적 문헌고찰 

구강노쇠 선별검사와 전신노쇠, 사망 및 장애는 28편의 문헌을 바탕으로 파악하였다. 낮은 주관적 저작만족도, 주관적 구강건조, 구강위생행위 미실천, 혀·점막 불편감, 주관적 구강건강 만족도 불량 등인 경우 전신노쇠의 위험이 높았다. 한편, 구강위생행위 미실천군에서는 사망 위험도가 높았으며, 장애 위험도는 잔여치아개수 20개 미만, 주관적 구강건강 만족도 불량 및 주기적 치과방문을 하지 않는 군에서 높았다. 객관적 구강노쇠 진단검사를 통해 파악한 구강건강 및 전신노쇠, 사망 및 장애 위험도의 관련성은 25편의 문헌에서 평가하였는데, 치주인자에 이상이 있는 경우 전신노쇠의 위험이 높았다. 

◯ 구강노쇠 현황분석 및 전신적 노쇠와의 연관성 분석 

주관적 구강건강상태나 저작 만족도, 발음 불편감이 있고 잔존 자연치 개수가 20개 미만인 경우 유의미하게 소득 및 교육 수준이 낮음을 알 수 있었으며 노쇠의 발생 가능성도  높아졌다. 특히 주관적 구강기능제한을 가지고 있는 70세 이상의 노인의 경우 노쇠 및 신체기능제한이 진행할 가능성이 높음을 알 수 있었다. 

◯ 국내 구강노쇠 진단기준 개발 및 관리 방안 마련을 위한 전문가 의견수렴

진단 기준과 관련한 중요도에서는 저작 능력, 삼킴기능, 구강건조, 기능 치아 개수가 높은 순위를 차지하였다. 관리 방안과 관련한 문항에서는 정기적 치과 검진과 치료, 구강건강 상담 및 교육이 높은 중요도를 보였다. 구강노쇠 관련 정책과 관련한 문항들의 응답 결과를 살펴보면 구강노쇠 평가, 구강기능재활을 위한 중재와 관리의 건강보험급여화와 관련한 항목들의 순위가 높게 나타났고 그 뒤를 생애전환기 건강검진과 일반 구강검진에 구강노쇠 관련 내용을 추가하는 것이 있음을 알 수 있었다. 

▢  결론 및 정책적 제언

구강노쇠의 적절한 진단과 관리는 단순히 구강건강 및 기능을 평가하고 회복하는 데에 그치지 않으며 장기적인 관점에서 보면 노쇠로의 진행을 조절하고 이를 통하여 의료 비용과 사회적 비용을 적감할 수 있다는 데에 의미를 가진다. 하지만 아직까지 국내형 진단 기준과 관리 방안이 확립되어 있지 않고 이로 인하여 연구를 진행할 수 없다는 문제를 지니고 있다. 본 연구를 통하여 근거 기반의 구강노쇠 진단 기준 및 관리 방안이 확립되고 이를 바탕으로 하여 건강보험요양급여 체계 내로의 구강노쇠 진단 및 관리 방안이 포함될 필요성을 역설하는 바이다. 

주요어

노쇠, 구강기능저하, 구강노쇠, 장애, 사망, 건강보험

▢ Background

Korea has already entered an aging society in 2017 and is expected to enter an ultra-elderly society by 2025. In this trend, the concept of frailty is gaining importance, and elderly people who are affected by frailty are more likely to progress to long-term care, dependent elderly, and eventually to die. Therefore, predicting and detecting risk factors for frailty in advance and controlling the rate of progression through appropriate interventions is one of the most important issues in the aging society. 

Oral frailty is not simply a condition in which the oral health status and oral function of older adults decline with age, but rather a condition in which the decline in oral function and oral health increases the risk of adverse health outcomes such as long-term care, dependence, and frailty. Many long-term follow-up studies have shown that oral decay and its associated malnutrition are among the risk factors for progression from pre-frail to frail, and the importance of controlling oral decay is essential for systemic health and frailty control. 

In a rapidly aging population, controlling the rate of progression of frailty is a critical issue and there is a growing need for systematic diagnosis and management of oral frailty. In this study, based on a systematic literature review and analysis of a Korean secondary cohort database, we aimed to suggest a Korean version of diagnostic criteria for oral frailty and provide suggestions for efficient management.

▢  Objective 

The aim of this study is to elaborate Korean diagnostic criteria for oral frailty through the process of systematic review and meta-analysis, and to derive diagnostic criteria and efficient management measures for oral frailty based on secondary data analysis, domestic and international system reviews, and Delphi consensus results.

▢  Methods

Through a literature review, we investigated the diagnostic criteria and oral health policies for the elderly at domestic and international level. Through the method of systematic review, we analyzed the effects of screening, diagnosis, and intervention tests for oral frailtyon the progression of systemic aging, mortality, and disability.

The Korean Genome and Epidemiology Study (KoGES), the Korean National Health and Nutrition Examination Survey(KNHANES), and the Korean Frailty and Aging Cohort Study (KFACS) were used in this study to analyze the current status of oral frailty and its association with systemic frailty. The Korean Frailty and Aging Cohort Study (KFACS) is a data source published by the Korean Frailty and Aging Cohort Project, with a baseline in 2016-2017, a first follow-up in 2018-2019, and a second follow-up in 2020. In this study, data from 2016-2017 and 2018-2019 were used for analysis.

Two expert Delphi surveys were conducted to derive expert consensus for the review of Korean diagnostic criteria and management measures for oral frailty based on the review of internationl diagnostic criteria and management measures and the literature review. The Delphi panel consisted of 26 clinical, policy, and health experts who could provide a comprehensive view of geriatric dentistry and oral aging in general.

▢  Results

◯ Diagnostic Criteria and Management Status of Oral Frailty: A Review of the Literature 

 1. Diagnostic criteria for oral frailty 

The concepts and diagnostic criteria of oral frailty and oral hypofunction were first developed in Japan. In 2018, the Japanese Society of Gerodontology devised and published the diagnostic criteria for oral hypofunction, which states that a patient is diagnosed with oral hypofunction if three or more of the following seven items were present: 1. Mastication ability, 2. Bite force, 3. Swallowing function, 4. Dry mouth, 5. Labial motor skills, 6. Oral hygiene, and 7. Tongue pressure. Separately, Tanaka et al. proposed other diagnostic criteria for oral frailty in their prospective cohort study, including 1. objective decrease in mastication ability, 2. subjective difficulty in eating coarse food, 3. number of remaining natural teeth, 4. subjective difficulty in swallowing, 5. decreased motor function of the tongue and lips, and 6. decreased tongue pressure, and if three or more of these items were present, oral frailty was diagnosed. In Korea, the diagnostic criteria for oral senility have been summarized and published: 1. Mastication ability, 2. Bite force, 3. Swallowing function, 4. Salivary gland function (dry mouth), 5. Oral hygiene, and 6. Tongue muscle strength. 

 2. Oral health systems for the elderly overseas 

In this study, we examined the oral health-related systems for the elderly in Japan and Germany, which are experiencing an ultra-elderly society before Korea, and examined the example of the United States, which has a lower level of medical and social security than the above two countries. In Japan, the government has been working to increase the number of natural teeth remaining in people over the age of 80 through the "8020 Campaign" since 1989, and since 2016, state-supported dental checkups have been conducted for people aged 75 and older, and since 2018, a series of diagnostic and management procedures related to oral decline have been incorporated into the nursing care benefit system under the general diagnosis of "oral dysfunction". Germany has one of the highest levels of public dental health insurance coverage in the world, with equal access to dental care regardless of socioeconomic status. Since 1922, dental health insurance has been included in the German health insurance system, there is a statutory medical insurance fund that covers dental care, and private dental insurance is also available. Since 2019, it has also been mandatory for nursing homes to have an on-call dentist, and oral services are also available under the long-term care insurance system. 

◯ Evaluating the effectiveness of screening, diagnosis, and intervention for oral frailty: a systematic review and meta-analysis 

The relationship between oral frailty screening and systemic frailty, death, and disability was identified based on 28 articles. Low subjective mastication satisfaction, subjective dry mouth, no oral hygiene behavior, tongue and mucous membrane discomfort, and poor subjective oral health satisfaction were associated with a higher risk of systemic frailty. On the other hand, the risk of death was higher in those with poor oral hygiene practices, and the risk of disability was higher in those with fewer than 20 remaining teeth, poor subjective oral health satisfaction, and no regular dental visits. The association between oral health and systemic frailty, death, and disability risk identified through objective oral frailty diagnostic tests was evaluated in 25 articles, and abnormalities in periodontal factors were associated with a higher risk of systemic frailty. 

◯ Analyzing the status of oral frailty and its association with systemic frailty

If the subjective oral health status, mastication satisfaction, pronunciation discomfort, and the number of remaining natural teeth was less than 20, the income and education level were significantly lower, and the likelihood of frailty increased. In particular, the elderly over 70 years old with subjective oral function limitations were more likely to develop frailty and physical function limitations. 

◯ Collecting expert opinions to develop diagnostic criteria for oral frailty in Korea and establish management plans.  

In terms of importance, mastication ability, swallowing function, dry mouth, and number of functional teeth were ranked highly. In terms of management measures, regular dental checkups and treatments, oral health counseling and education were ranked highly. The results of the responses to the questions related to policies for oral frailty showed that items related to the health insurance coverage of oral aging assessment, interventions for oral functional rehabilitation, and management were highly ranked, followed by adding oral frailty-related content to health checkups at life transitions and general oral examinations.

▢  Conclusions

Proper diagnosis and management of oral frailty is not only about assessing and restoring oral health and function, but also about controlling the progression of aging in the long term, which means reducing medical and social costs. However, there is still a problem that domestic diagnostic criteria and management methods have not been established, and research cannot be conducted due to this. This study emphasizes the need to establish evidence-based diagnostic criteria and management plans for oral frailty and to include oral frailty diagnosis and management plans in the national health insurance and medical benefits system.

Key words

Frailty, oral dysfunction, oral frailty, disability, death, health insurance

요약문 i

Executive Summary v

Ⅰ. 서론 1

  1. 연구배경 1

  2. 연구목적 2

Ⅱ. 국내외 구강노쇠 진단기준 및 관리현황 4

  1. 국내외 구강노쇠 진단기준 4

  2. 국외 노인 구강보건 관리현황 6

  3. 소결 14

Ⅲ. 구강노쇠 선별, 진단 및 중재의 효과성 평가 15

  1. 체계적 문헌고찰 15

  2. 연구결과 19

  3. 소결 45

Ⅳ. 구강노쇠 현황분석 및 전신적 노쇠와의 연관성 분석 46

  1. 자료 분석 46

  2. 연구결과 51

  3. 소결 70

Ⅴ. 국내 구강노쇠 진단기준 개발 및 관리방안 71

  1. 전문가 델파이조사 71

  2. 분석 결과  73

Ⅵ. 결론 및 정책제언 81

  1. 고찰 81

  2. 구강노쇠 관리방안 83

  3. 연구 의의 및 한계점 87

  4. 결론 및 제언 87

Ⅶ. 참고문헌 88

Ⅷ. 부록 90