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알레르기 비염, 천식에서 설하면역요법과 피하주사면역요법의 임상적 유용성 비교 |
|---|---|---|
| 발행일 | 2012.04.25 | |
| 면수 | 399 | |
| 연구방법 | 4,73,74 | |
| 연구책임자 | 신상진 | |
| 조회수 | 3783 | |
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1. 질병현황
본 연구에서 국민건강영양조사, 건강보험통계자료를 이용하여 알레르기 비염과 천식의 질병현황을 살펴보았다. 국민건강영양조사 자료에 기초해서 볼 때 알레르기 비염의 유병률은 연도별로 꾸준히 증가하는 양상을 보이고 있다. 여성이 남성보다 유병률이 높았으며, 30세 미만의 젊은 층에서 유병률의 증가가 뚜렷하게 나타났으며 연령이 증가할수록 유병률이 낮아지는 경향을 보였다. 건강보험통계에 기초하여 살펴본 결과에서도 2006-2010년 까지 연도별로 꾸준히 증가하는 양상을 보였다. 1인당 진료비, 건당진료비에서 연도별로 큰 차이를 보이지 않는 것으로 보아 진료인원의 증가로 인한 증가로 해석할 수 있을 것이다. 연령별로 분석해본 결과에서도 10세 미만의 소아에서 진료비가 가장 높았으며 진료실인원의 수도 가장 많았다.
천식에 대해서도 국민건강영양조사, 건강보험통계자료를 이용하여 질병현황을 살펴보았다. 국민건강영양조사 자료에서 연도별 천식유병률을 살펴본 결과 연도별로 꾸준히 증가하고 있는 결과를 보였으며 연령별로 U자의 결과를 보였다. 즉 10세 이하의 소아에서 높은 유병률을 보이다 이후 연령에서 30-40대까지는 꾸준히 감소하다 다시 50대 이후부터 천식의 유병률이 증가하는 경향을 보였다. 건강보험통계에서도 2006-2010년에 걸쳐 연도별로 증가하고 있으나 2009년 이후 상승폭이 점차 둔화되고 있는 결과를 보였다. 건강보험 측면에서의 총진료비는 10세 미만의 연령에서 가장 높은 비중을 차지하였다.
2. 체계적 문헌고찰
본 연구에서는 알레르기 비염, 천식에서 설하면역요법(SLIT)과 피하주사면역요법(SCIT)의 임상적 유효성(효과성, 안전성)을 비교평가하기 위한 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 167건(SLIT-Placebo 비교 문헌 115건, SCIT-Placebo 비교문헌 45건, SLIT-SCIT 직접비교한 문헌 9건)의 문헌이 최종 선택되었다. 이들 문헌을 증상약물점수, 증상점수, 약물점수를 1차 효과지표로 하여 평가하였으며 추가적으로 부작용, 삶의 질을 검토하였으며 천식의 경우 폐기능에 대해서 메타분석을 수행하였다.
비염과 천식환자를 대상으로 두 면역요법을 직접비교한 연구들에서의 결과는 다음과 같다. 비염환자를 대상으로 SLIT, SCIT을 증상약물점수에 대해 비교한 문헌은 한건으로 이 문헌에서는 SLIT이 SCIT에 비해 유의하게 효과가 좋은 것으로 보고하였다(SMD=-0.87, 95%CI -1.58, -0.16). 비염 또는 천식환자에서 두 군의 증상점수를 보고한 문헌에 대한 메타분석결과(2건) 두 군간의 증상점수는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(SMD=0.34, 95%CI -0.43, 1.12). 비염 또는 천식환자에서 SLIT, SCIT의 약물점수를 비교한 문헌은 한 건이 있었으며 이 연구에서는 SLIT과 SCIT의 약물점수가 통계적으로 유의안 차이를 보이지 않았다(SMD=-0.42, 95%CI -1.15, 0.32).
전신부작용(RR=0.77, 95%CI 0.54, 1.09), 국소부작용(RR=0.23, 95%CI 0.03, 1.99), 전체 부작용(RR=0.17, 95%CI 0.01, 3.23)의 발생빈도에 대해 두 군을 비교한 결과에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 천식환자에서 폐기능(FEV1)을 기준으로 SLIT, SCIT을 비교한 문헌(2건)의 메타분석 결과 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고(SMD=-0.04, 95%CI -0.53, 0.45), PEFR을 기준으로 한 폐 기능(1건)에서는 유의한 차이를 보였다(SMD=-0.79, 95%CI -1.44, -0.15). 삶의 질을 기준으로 두 군을 직접비교한 문헌은 한 건이 포함되었으며 이 문헌에 따르면 두 군간의 유의한 차이를 보이지 않았다.
SLIT, SCIT을 직접비교한 문헌의 수는 매우 제한적이었으며, 다른 효과지표에서는 두 군 간의 유의한 차이를 확인할 수 없었으나 증상약물점수, 약물점수를 기준으로 평가할 때 SLIT이 SCIT에 비해 더 효과적이라고 보고하고 있었다. 하지만 이는 단 한 연구에서만 보고된 결과이므로 결론을 내리기에는 근거가 불충분하다고 판단된다.
앞서 언급하였듯이 알레르기 비염, 천식환자에서 SLIT, SCIT군의 유효성을 직접적으로 비교한 연구가 매우 제한적이라 본 연구에서는 위약군을 공통대조군으로 하는 간접비교를 시행하였다. 천식환자를 대상으로 한 무작위임상시험연구들의 수는 제한적이었으며 교환가능성이 높은 문헌이 없어 간접비교를 시행할 수 없었다. Grass pollen으로 감작된 비염군에서 증상약물점수, 증상점수, 약물점수에 대해 간접비교를 시행할 수 있었다. 그 결과, 증상약물점수(SMD=-0.05, 95% CI -0.45, 0.35), 증상점수(SMD=0.12, 95% CI -0.22, 0.46), 약물점수(SMD=-0.50, 95% CI -1.30, 0.30) 모두에서 두 군간의 통계적으로 유의한 차이를 확인할 수 없었다. 이러한 결과를 비염, 천식환자를 대상으로 SCIT, SLIT을 직접비교한 문헌 결과와 비교하면, 직접비교한 연구에서는 SLIT이 증상약물점수, 약물점수에서 SCIT에 비해 유의하게 낮다는 결과와 다르다. 하지만 직접비교한 연구들에서 증상약물점수, 약물점수를 기준으로 두 군을 비교하여 결과를 보고한 연구는 각각 한 편씩 밖에 없었다는 제한점이 있었다. 이에 본 연구에서는 직접비교, 간접비교를 기준으로 증상약물점수, 증상점수, 약물점수를 기준으로 평가할 때 SLIT과 SCIT간의 유의한 차이가 있다고 할 만한 근거가 없다는 결론을 제시하였다.
3. 후향적 의무기록조사
본 연구에서는 국내 비염, 천식환자에서 면역요법을 받은 환자들에서의 임상성과를 평가하기 위해 1개 병원에서의 환자증례기록지를 통한 조사를 시행하였다. 그 결과 본 연구에서 제시한 환자선정기준을 충족한 환자 161명에 대해 증례기록지를 분석하였다. 이 중 비염환자는 74명, 천식환자는 3명, 비염과 천식을 함께 가진 환자는 84명이였다. 성인환자는 115명, 소아청소년은 46명으로 비교적 성인환자의 빈도가 높은 것으로 나타났다. 성인환자의 평균연령은 만 31.1세, 소아청소년의 평균연령은 만 11.6세였다. 이 환자들은 모두 SCIT을 투여받았고, SLIT을 받은 환자는 한명도 포함되지 않았다. 이는 SLIT이 SCIT에 비해 국내에 뒤늦게 도입되어 3년 정도 면역요법을 받은 환자가 상대적으로 적다는 점과 의무기록조사를 시행한 병원의 해당 과의 정책과도 관련될 수 있을 것이다.
SCIT을 받은 환자들의 증상은 봄과 가을에 다소 심해지는 결과를 보였으며, 통년성에 비해 계절성 알레르기 환자들이 많았다. 면역요법의 항원수는 비염, 천식환자군 모두에서 단일항원이 가장 많았고, 항원의 종류로는 집먼지 진드기가 가장 많았으며 그 다음으로 화분(Grass pollen)이었다. SCIT의 초기치료 이후 유지치료 단계에서 면역요법을 중단한 환자는 성인에서 30.4%, 소아청소년에서 19.6%로 성인에서 다소 높은 빈도를 나타났다. 면역요법의 중단사유가 명확하지 않은 경우가 가장 많았고 그 다음이 면역요법을 위해 규칙적으로 의료기관을 방문하는 것의 어려움으로 나타났다.
면역요법 지속여부에 따라 비염, 천식 질환별로 임상결과를 살펴보았다. 그 결과 비염단독 환자군에서 SCIT을 3년 이상 지속한 환자군에서 remission을 보인 환자는 43.40%, 천식과 비염이 동시에 있는 환자군에서는 27.42%로 다소 낮게 나타났다. 또한 비염을 동반하거나 그렇지 않은 천식환자에서의 remission을 보인 환자의 비율은 28.13%로 나타났다. 또한 3년 동안 SCIT을 투여했지만 질환상태가 조절되지 않은 환자의 비율이 비염단독에서는 3.77%, 비염과 천식이 동반된 환자에서는 12.90%, 비염이 동반되거나 그렇지 않은 천식에서는 12.50%로 나타났다. 이러한 결과에 비추어 볼 때 국내 비염환자에서 SCIT의 효과가 천식환자에 비해 다소 높게 나타난다고 볼 수 있다.
4. 면역요법 비용 추정
국내에서 알레르기 비염과 천식을 SCIT군과 SLIT군으로 치료시 예상되는 비용의 규모를 후향적 의무기록조사, 전문가 자문, 2차 자료원, 기타 문헌들을 활용하여 추정하였다. 본 연구에서는 보건의료체계관점에서 면역요법의 예상 비용을 추정하였으며, 전체 의료비용, 교통비용, 시간비용을 포함하였다. 의료비용에는 항원검사 비용, 면역요법 비용, 외래 진찰료, 검사비용, 부작용 발생시 처치비용, 증상조절약제비용 등을 포함하였다.
그 결과, 성인 비염환자군(비염 with/without 천식)에서 SCIT을 투여한 경우 3년 동안 예상소요비용은 의료비용 5,385,338원, 교통비용 363,226원, 시간비용 743,837원으로 전체 비용은 6,492,401원이었다. 소아청소년 비염환자군의 경우는 의료비용 4,908,210원, 교통비용 182,284원으로 전체 예상 비용은 5,090,494원이었다. SLIT은 성인 비염환자에서 7,926,433원(의료비용 7,724,128원, 교통비용 76,489원, 시간비용 125,815원), 소아청소년 환자에서는 7,302,680원(의료비용 7,263,329원, 교통비용 39,350원)으로 SCIT에 군에 비해 예상 소요비용이 높은 것으로 나타났다.
천식 치료시 면역요법을 사용할 경우 예상 비용은 성인 천식환자(천식 with/without 비염)에서 SCIT을 3년 투여한 경우 예상비용은 7,701,629원(의료비용 6,586,319원, 교통비용 365,958원, 시간비용 749,351원), SLIT은 8,915,343원(의료비용 8,713,040원, 교통비용 76,489원, 시간비용 125,815원)으로 나타났다. 소아천식환자의 경우 예상비용은 SCIT은 6,105,060원(의료비용 5,920,196원, 교통비용 184,866원), SLIT은 8,077,023원(의료비용 8,037,674원, 교통비용 39,350원)으로 비염환자에서와 같이 SLIT 비용이 SCIT보다 더 높게 나타났다.
약물치료비용, 항원검사 포함여부 등에 대해서 민감도 분석을 시행하였으며 그 결과 성인 비염환자에서 SCIT을 3년 투여한 군의 예상소요비용은 5,686,744원~6,492,401원 정도로 추정되었으며, SLIT을 3년 투여한 군에서는 7,120,776원~7,926,433원으로 추정되었다. 소아청소년 비염환자에서의 3년간 예상소요비용은 SCIT, SLIT 각각 4,672,231원~5,090,494원, 6,884,417원~7,302,680원으로 추정되어 기본 분석과 일관된 결과를 보였다. 천식환자에서 SCIT을 3년 투여한 군의 경우 성인 6,734,589원~7,701,629원, 소아청소년 5,415,597원~6,105,060원, SLIT을 3년 투여한 군의 경우 성인 7,948,303원~8,915,343원, 소아청소년 7,387,560원~8,077,023원으로 소요비용이 예측되었다.
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