평가 배경 

신장암의 고주파 열치료술은 신장암 환자에서 고주파를 이용하여 조직을 절개 및 응고시킴으로써 신장기능의 저하를 최소화하면서 환자의 생존율 및 삶의 질을 향상시키기 위한 목적으로 실시하는 기술이다. 동 기술은 접근방법별로 개복술하, 복강경하, 경피적 3가지 방법이 신의료기술평가제도가 확립되기 전 비급여로 등재된 후 2011년 행위급여로 전환되어 현재까지 이용되고 있다.

동 기술은 2019년 유관기관 수요조사 접수 및 2022년 내부 모니터링을 통해 재평가 안건으로 발굴되었으며, 2022년 제8차 의료기술재평가위원회(2022.8.12.)에서 전문적·심층적 검토를 통해 동 기술의 임상적 안전성 및 효과성 평가가 필요한 안건으로 심의하였다. 이에 본 평가는 체계적 문헌고찰을 통해 신장암의 고주파 열치료술의 임상적 안전성 및 효과성의 근거를 확인하여 합리적 의료자원 활용을 지원하고자 수행하였다. 

평가 방법

동 기술에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “신장암의 고주파 열치료술 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 소위원회 구성은 비뇨의학과 2인, 영상의학과 2인, 신장내과 1인, 종양내과 1인, 근거기반의학 1인의 전문가 7인으로 구성하였다. 

평가의 핵심질문은 “신장암 환자에서 개복술하 고주파 열치료술은 안전하고 효과적인가?”와 “신장암 환자에서 복강경하 고주파 열치료술은 안전하고 효과적인가?”이며 안전성은 합병증 및 이상반응 지표로, 효과성은 일차지표로 종양학적 결과, 신기능 변화, 환자만족도 또는 삶의 질, 이차지표로 소요시간, 혈액소실 정도, 재원기간을 지표로 평가하였다. 

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 5개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하고 선택하였다. 선택된 문헌은 7편의 후향적 코호트연구로 비뚤림 위험 평가는 Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS) 2.0을 이용하여 평가하였다. 자료분석은 양적분석이 가능한 부분에 대하여 메타분석을 수행하였고, 불가능한 영역에 대하여 정성적(qualitative review) 분석을 적용하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 접근 방법으로 평가하였다.

평가 결과

신장암의 개복술하 고주파 열치료술은 선택된 문헌이 없었고, 복강경하 고주파 열치료술 평가에 포함된 문헌은 총 7편(중재군 336명, 비교군 377명)의 후향적 코호트연구로 모두 신장 부분절제술과의 비교를 다루었다.

안전성

안전성은 합병증 및 이상반응 여부를 통해 평가하였고, 총 7편의 문헌에 대한 메타분석 결과 전체 합병증 발생률의 위험비(risk ratio)는 1.05로 군간 유사한 수준이었다(95% confidence interval, CI 0.62~1.78, I2=0%, p=0.56). 중대한 합병증과 경미한 합병증을 구분하여 제시한 문헌들에 대한 메타분석 결과에서도 발생 위험도는 군간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.

효과성 

효과성에 대한 일차지표는 종양학적 결과, 신기능 변화 여부, 환자만족도(또는 삶의 질), 이차지표는 시술/수술 소요시간, 혈액소실량, 재원기간, 재입원율을 살펴보기로 하였다.

일차지표의 첫 번째 지표인 종양학적 결과에서는 잔존을 다룬 2편에서 모두 잔존 사례가 없었고, 재발을 다룬 6편의 메타분석 결과, 재발 발생 위험비는 1.93 (95% CI 0.48~7.74)으로 통계적 유의성은 없었다. 전이를 다룬 2편에서 1편에서만 중재군에서 1례의 전이 사례가 보고되었고, 생존을 보고한 2편에서는 5년 시점의 전체 생존율, 암특이 생존율, 무재발 생존율, 무전이 생존율, 무질병 생존율 등의 세부 지표에서 군간 유의한 차이를 보이지 않았다.

두 번째 신기능 관련 지표에서 사구체여과율 및 혈청 크레아티닌 등의 지표를 다룬 연구는 5편으로 군간 유의한 차이가 없거나, 군별로 시술 전후 유의한 차이가 발생하지 않아 신기능 보존 정도가 유사한 것으로 나타났다. 기타 신기능을 나타낸 지표로 만성 신질환 신규 발생률은 두 군 모두 0% 및 동측 신장스캔 기능 감소 정도에서도 군간 유의한 차이가 없었다.

세 번째 지표인 환자만족도 또는 삶의 질을 다룬 연구는 없었다.

효과성의 이차지표인 시술/수술 소요시간의 경우, 총 5편 중 4편에서 중재군의 유의한 경감을 보고하였고, 나머지 1편은 유의한 차이가 없었다. 혈액소실량은 6편 전편에서 중재군의 혈액소실 정도가 유의하게 적은 것으로 나타났고, 재원기간은 4편에서 중재군에서 유의한 경감을, 나머지 1편에서는 군간 유의한 차이를 나타내지 않았다. 

경제성 

진료데이터를 기반으로 총 소요비용을 비교한 2편의 연구(미국)에서 모두 복강경하 RFA가 부분 절제술에 비해 비용절감효과가 있는 치료옵션이라고 제시하였다.

결론 및 제언

신장암의 개복술하 고주파 열치료술을 비교기술과 비교평가할 만한 연구가 없었다.

신장암의 복강경하 고주파 열치료술의 안전성과 효과성은 후향적 코호트연구 7편을 통해 평가하였다. 신장암의 복강경하 고주파 열치료술은 수술적 요법과 비교하여 합병증 및 이상반응 발생률이 유사한 수준이므로 안전한 의료기술로 평가하였다. 동 기술은 수술적 요법과 비교하여 종양학적 결과에서 유의한 차이가 없었고, 신기능 보존 정도도 유사하였으며, 이차지표인 수술 소요시간 및 혈액소실량, 재원기간은 수술적 치료에 비해 더 효과적이거나 유사하였다(근거의 신뢰수준, Very Low). 

소위원회는 신장암의 국소 치료법인 복강경하 고주파 열치료술이 제한된 근거 상에서 표준 수술치료인 부분 신절제술과 효과가 유사하다는 근거를 바탕으로 선택문헌의 주 연구대상자인 ‘4cm 미만의 작은 신장암’ 환자에서 동 기술을 효과적인 기술로 평가하였다.

2023년 제8차 의료기술재평가위원회(2023.08.11.)에서는 소위원회 검토 결과와 관련하여 논의하였고, 의료기술재평가사업 관리지침 제4조제10항에 의거 “신장암의 개복술하 고주파 열치료술”과 “신장암의 복강경하 고주파 열치료술”에 대해 다음과 같이 심의하였다. 

임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상 상황에서 수술적 절제술의 적응증이 되지 않는 환자에서 신장암의 개복술하 고주파 열치료술을 ‘불충분’으로 심의하였다(권고등급: 불충분).

임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상 상황에서 수술적 절제술의 적응증이 되지 않는 환자에서 신장암의 복강경하 고주파 열치료술을 ‘조건부 권고함’으로 심의하였다(권고등급: 조건부 권고함).

주요어

신장암, 고주파 열치료술, 고주파 소작술, 안전성, 효과성

Renal masses, Radiofrequency Ablation, RFA, Safety, Effectiveness

요약문 i

알기 쉬운 의료기술재평가 I

Ⅰ. 서론      1

 1. 평가배경 1

  1.1 평가대상 의료기술 개요    1

  1.2 국내외 보험 및 행위등재 현황             2

  1.3 질병특성 및 현존하는 의료기술 5

  1.4 관련 교과서 및 국내외 임상진료지침 등       6

  1.5 체계적 문헌고찰 현황 7

  1.6 기존 의료기술평가 8

 2. 평가목적 9

Ⅱ. 평가 방법                10

 1. 체계적 문헌고찰 10

  1.1 개요       10

  1.2 핵심질문 10

  1.3 문헌검색 11

  1.4 문헌선정 12

  1.5 비뚤림 위험 평가       13

  1.6 자료추출 13

  1.7 자료합성 13

  1.8 근거수준 평가 13

 2. 권고등급 결정 14

Ⅲ. 평가결과                   15

 1. 문헌선정 결과 15

  1.1 문헌선정 개요 15

  1.2 선택문헌 특성 16

  1.3 비뚤림 위험 평가결과 18

 2. 분석결과 19

  2.1 안전성                    19

  2.2 효과성 21

  2.3 경제성 26

 3. GRADE 근거평가 28

  3.1. GRADE를 위한 결과변수의 중요도 결정 28

  3.2. GRADE 평가 28

Ⅳ. 결과요약 및 결론      32

 1. 평가결과 요약 32

  1.1 안전성 32

  1.2 효과성 32

  1.3 경제성 33

 2. 결론 33

Ⅴ. 참고문헌         34

Ⅵ. 부록                 36

  1. 의료기술재평가위원회 36

  2. 소위원회 37

  3. 문헌검색 현황 38

  4. 비뚤림 위험 평가 및 자료추출 양식 42

  5. 최종 선택문헌 44