▢ 연구 배경
국내에서 갑상선암은 OECD 평균보다 6배 이상의 높은 발생률을 보이며, 2012년 기준 총 44,007건이 발생하여 전체 암의 19.6%로 1위를 차지하였다. 국내 자료를 토대로 분화갑상선암은 전체 갑상선암의 98.7%로 거의 대부분을 차지하고 있다.
분화갑상선암의 치료는 일반적으로 갑상선절제술 후 방사성요오드 치료로 이루어진다. 치료 후 장기적으로 갑상선호르몬 억제요법을 받으며 갑상선글로불린(Thyroglobulin, Tg) 측정 및 방사성요오드 전신스캔과 같은 추적검사를 주기적으로 시행한다. 진단적 방사성요오드 전신스캔은 분화갑상선암 환자를 추적 관찰하는데 중요하며 국내외 가이드라인에서는 진단적 전신스캔의 경우 중간위험군 이상에서 권고되고 있다. 그러나 이는 갑상선호르몬 중단 또는 타이로젠과 같은 고가의 의약품 사용에 따른 의료비 증가를 야기하며 요오드 제한 식이에 따른 환자의 불편함이 발생된다.
최근에는 방사성요오드 전신스캔이 재발 판정에 대한 정확도가 떨어져 진단적 역할에 대한 중요성이 감소되고 초음파를 통한 추적관찰에 더 집중되고 있으며, 추가 진단적 방사성요오드 전신스캔을 시행한 대부분의 환자에서 Tg 농도가 거의 측정되지 않고 있어 적절하게 시행되고 있는지에 대한 검토가 필요한 상황이다.
▢ 연구 목적
본 연구는 분화갑상선암(Differentiated Thyroid Cancer, DTC)으로 갑상선전절제술(total thyroidectomy)을 받고 1차 방사성요오드 치료를 받은 환자에서 2차(진단적) 방사성요오드 전신스캔 선별 기준 마련을 위한 근거를 마련하고자 하였다.
첫째, 건강보험 청구자료 분석을 통하여, 최근 5년간(2009. 7~2014. 6) 국내 갑상선암 환자 및 치료현황을 파악하고자 하였다.
둘째, 환자등록자료를 기반으로 불필요한 2차(진단적) 방사성요오드 전신스캔 시행 비율을 확인하고, 2차 방사성요오드 전신스캔을 선별할 수 있는 예측모형을 개발하고자 하였다.
▢ 연구 방법
관련 가이드라인 검토
국외 2개, 국내 1개의 데이터베이스에서 분화갑상선암 관련 가이드라인 검색을 수행하였다. ‘분화갑상선암’ 및 ‘가이드라인’과 관련된 용어를 사용하여 포괄적으로 검색하고 내용을 검토하였다.
건강보험 청구자료 분석
2009년 7월 1일부터 2014년 6월 30일 기간 동안 의료기관을 방문하여 주진단명 또는 부진단명(상위 5개)을 갑상선암으로 1회 이상 진단 받은 환자를 대상으로, 갑상선암 환자의 연도별 추이 및 의료이용 현황을 분석하였다.
환자등록자료 기반 예측모형 개발
2차 방사성요오드 전신스캔이 필요하지 않는 환자를 선별하기 위하여 후향적 환자등록자료를 구축하고 이를 토대로 예측모형을 개발하였다. 이때, ‘2차 방사성요오드 전신스캔이 필요한 환자’는 2차 방사성요오드 전신스캔 전에서 측정한 rs-Tg가 2 ng/mL를 초과하거나 또는 추적관찰 시점에서 재발로 확인된 환자로 정의하였다. 구축된 환자등록자료는 병원별로 분리하여, 예측모형을 개발하기 위한 training-set과 개발된 모형의 예측정도를 검증하기 위한 test-set으로 활용하였다.
▢ 연구 결과
⦁ 건강보험 청구자료 분석을 통하여 2013년 기준 32,617명이 방사성요오드 전신스캔을 받은 것으로 확인되었으며, 갑상선절제술을 받은 환자의 절반가량이 2회 이상 전신스캔을 받고 있었다.
⦁ 환자등록자료를 기반으로 단변량 로지스틱 회귀분석을 수행한 결과, 연령, 암종 크기, central 전이수, lateral 전이수, T 병기, 1차 방사성요오드 용량, 수술 직전 Tg, 수술 후(단기) Tg, 1차 방사성요오드 치료 전 후 Tg 수치가 2차 방사성요오드 스캔이 필요한 환자의 예측을 위한 요소로 최종 선정되었다.
⦁ 선택된 예측인자를 바탕으로 개발된 예측모형의 변별력(c-statistics)은 0.910이었다.
Ⅰ. 관련 가이드라인 검토
국외 데이터베이스로 검색된 총 560건 및 국내 데이터베이스로 광범위하게 검색된 문헌들을 검토한 결과 총 12편의 문헌이 분화갑상선암 관련 가이드라인으로 확인되었다. 주요 학회 및 기관에서 발행한 최신의 가이드라인을 중심으로 대한 갑상선학회 및 미국 갑상선학회, 영국 갑상선학회, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 권고안을 검토하였다. 대부분의 권고안에서는 갑상선전절제술 후 방사성요오드를 이용한 잔여갑상선제거술을 받은 중간위험군 이상의 환자에서 추가 진단적 전신스캔이 유효할 수 있다고 권고하고 있다.
Ⅱ. 건강보험 청구자료 분석
최근 5년간의 건강보험 청구자료 분석을 통하여 갑상선암으로 진단받은 환자를 확인한 결과, 갑상선암 환자는 기존 국내에서 발표된 자료와 유사하게 2010년부터 꾸준히 증가하고 있다. 2013년을 기준으로 총 304,181명, 여자가 83.5%, 연령대별로 50대가 31.7%로 가장 많았으며 40대, 60대 순으로 나타났다. 갑상선 악성종양 근치수술은 2012년까지 증가하다가 2013년부터 주춤한 추세이다. 2013년 기준으로 총 33,841명, 여자 80.4%, 연령대별로 50대가 30.3%로 가장 많았으며 40대, 30대 순으로 나타났다. 최근 5년간 갑상선 악성종양 근치수술을 받은 환자는 151,570명으로, 이들 중 76.5%(115,911명)는 수술 후 방사성요오드 전신스캔을 적어도 1회 시행 받았으며, 이 중 49.2%(57.049명)는 2회 이상 받은 것으로 확인되었다.
Ⅲ. 환자등록자료 기반 예측모형 개발
2차 방사성요오드 전신스캔의 선별 기준을 마련하기 위하여 2개 의료기관에서 1,138명 환자자료를 수집하였으며, 평균연령 46세로 여성이 79.5%였다. 전체 환자 중 918명(80.67%)이 갑상선전절제술과 함께 중심경부절제술(central neck dissection)을, 216명(18.98%)이 변형된 근치적 경부절제술(Modified Radical Neck Dissection, 이하 MRND)을 함께 시행한 것으로 나타났다. 5년 추적관찰시점에서 재발 환자는 19명(1.68%)로 나타났다.
단변량 로지스틱 회귀분석을 통해 연령, 암종 크기, central 전이수, lateral 전이수, T 병기, 1차 방사성요오드 용량, 수술 직전 Tg, 수술 후(단기) Tg, 1차 방사성요오드 치료 전 후 Tg 농도가 2차 방사성요오드 스캔이 필요한 환자의 예측을 위한 요소로 최종 선정되었다. 선택된 예측인자를 바탕으로 개발된 예측모형의 변별력(c-statistics)은 0.910였다.
▢ 결론 및 정책적 제언
본 연구에서는 건강보험 청구자료를 분석한 결과 갑상선암은 최근 5년간 지속적으로 증가하고 있었으며, 갑상선 수술을 시행 받고 방사성요오드 치료를 받은 환자의 비율은 2009년 이후 감소추세에 있음을 확인하였다. 국내외 가이드라인에서는 진단적 전신스캔의 경우 중간위험군 이상에서 권고되고 있었으나, 현재 조기 진단으로 중간위험군 이상의 비율이 감소하는 상황에서 전신스캔 횟수가 2회 이상이 되는 환자의 비율은 약 50%에 이르는 것을 확인할 수 있었다.
갑상선전절제술을 받은 환자에서 추가 전신스캔의 대상자 선정을 위한 요인을 분석한 결과 45세 미만, 암종 크기 1cm초과, 경부 임파절 전이, 1차 방사성요오드 치료 직전 Tg 농도 등이 영향을 미치는 변수로 확인 되었고 이를 토대로 추가 전신스캔이 필요 없는 대상자를 예측할 수 있는 모형을 개발할 수 있었다. 본 연구에서 개발된 예측모형을 통해 상당수의 환자가 불필요한 2차 방사성요오드 전신스캔을 생략할 수 있을 것으로 기대된다. 이는 사회 ․ 경제적 이득 및 환자 삶의 질 향상에 기여할 것으로 보인다.
▢ Background
Domestic rate of thyroid cancer is higher than the OECD average and was top number 1 by taking 19.6% of overall cancers with total 44,007 events in 2012. Based on domestic data, the differentiated thyroid cancer takes majority as 98.7% of overall thyroid cancer.
The treatment of differentiated thyroid cancer in general is done with radioiodine remnant ablation and therapy after surgical management. It includes regular follow-up such as thyroglobulin measurement (serum Tg measurement) and radioiodine (RAI) whole-body scan with thyroid hormone therapy. The RAI whole-body scan is important to follow-up patients with differentiated thyroid cancer and guidelines recommend additional diagnostic whole-body scan to patients with high or intermediate risk. However, it causes increase in medical cost and discomfort in patients due to iodine intake limit.
Importance of additional diagnostic role played by RAI whole-body scan has been decreased as its accuracy in detection of recurrent disease declined; therefore, follow-up with ultrasonography is now paid attention. Also, serum Tg levels are undetectable in most of the patients who had additional RAI whole-body scan, which eventually requires review on appropriate conduct of RAI whole-body scan.
▢ Objective
This study is to find out evidence for selection criteria of additional diagnostic RAI whole-body scan in patients with differentiated thyroid cancer (DTC) who had total thyroidectomy with 131I remnant ablation and first RAI therapy.
Firstly, domestic trend of patients with thyroid cancer and treatment in recent 5 years (Jul 2009 to Jun 2014) was identified through analysis on the National Health Insurance Claims Data Korea.
Secondly, we found the rate of unnecessary diagnostic RAI whole-body scan and developed a predictive model for selection of additional diagnostic RAI whole-body scan based on the retrospective chart review data.
▢ Methods
Review on Guideline
Search of guidelines related to differentiated thyroid cancer was done in 2 foreign and 1 domestic databases. It was searched comprehensively by using the related terms (‘differentiated thyroid cancer-’, ‘guideline-’) and we reviewed the full contents.
Analysis on National Health Insurance Claims Data Korea
Analysis of yearly progress and healthcare utilization status of patients with thyroid cancer was conducted in the patients who visited medical facilities from 01 Jul 2009 to 30 Jun 2014 and were found to have thyroid cancer under principal diagnosis or secondary diagnosis (top 5) more than once.
Development of Predictive Model base on Retrospective Chart Review Data
The retrospective chart review data was established and the predictive model based on it was developed in order to select patients requiring no diagnostic RAI whole-body scan. At that time, ‘Patients requiring additional diagnostic RAI whole-body scan' was defined as patients with rs-Tg > 2 or recurrent disease confirmed at the end of follow-up. The established retrospective chart review data was classified by hospital and utilized as a training-set for development of predictive model as well as a test-set for validation of the developed model.
▢ Results
⦁ Through analysis of National Health Insurance Claims Data, 32,617 patients were confirmed to have RAI whole-body therapy as year of 2013 and the half of patients who had thyroidectomy were being on whole-body san more than twice.
⦁ As a result of univariate logistic regression based on the retrospective chart review data, the age, carcinoma size, number of central metastasis, number of lateral metastasis, T stage, first RAI dose and pre-operative Tg, post-operative (short term) Tg and pre- and post-first RAI therapy Tg levels were finally selected as the predictive factors required for prediction of patients in need of additional diagnostic RAI scan.
⦁ Discriminating ability (c-statistics) of the predictive model which was developed on the basis of the selected predictive factors was 0.910.
Ⅰ. Review on Guideline
As a review result of 560 literatures searched by using foreign databases and other literatures by domestic databases, total 12 literatures were confirmed as the relevant literature. Recommendations by the Korean, American, British Thyroid Associations and National Comprehensive Cancer Network (NCCN) were reviewed mainly focusing on the latest guidelines issued by major academic associations and institutions. Most of recommendations indicate additional diagnostic whole-body scan might be valid in patients with higher or intermediate risk who had partial thyroidectomy using RAI after total thyroidectomy.
Ⅱ. Analysis on National Health Insurance Claims Data Korea
As a result of analysis on National Health Insurance Claims Data in recent 5 years to find out patients with thyroid cancer diagnosis, the number of patients with thyroid cancer consistently has increased since 2010, similar to the domestic data previously presented. The number of patients with thyroid cancer diagnosis was total 304,181 as year of 2013; among them, females per gender and 50s per age took majority as 83.5% and 33.1% respectively and then 40s and 60s in order. The number of radical operation of malignant thyroid tumor had increased by 2012, but has not been as high since 2013. It was total 33,841 as year of 2013; among them, females per gender and 50s per age took majority as 80.4% and 30.3% respectively and then 40s and 30s in order.
32,617 patients had RAI whole body scan as year of 2013 and approximately the half of patients who had radical operation of malignant thyroid tumor was found to have whole-body scan more than twice during the same period.
Ⅲ. Development of Predictive Model base on Retrospective Chart Review Data
Data collection was performed in 1,138 patients (average age 46 years old; female 79.5%) at 2 medical institutions in order to establish selection criteria of diagnostic RAI whole-body scan. It was shown 918 (80.67%) among overall patients had total thyroidectomy + central neck dissection and 216 (18.98%) had total thyroidectomy + Modified Radical Neck Dissection (MRND). The number of patients with recurrent disease at 5 years follow-up was 19 (1.68%).
Through univariate logistic regression, the age, carcinoma size, number of central metastasis, number of lateral metastasis, T stage, first RAI dose and pre-operative Tg, post-operative (short term) Tg and pre- and post-first RAI therapy Tg levels were finally selected as the predictive factors required for prediction of patients in need of additional diagnostic RAI scan. Discriminating ability (c-statistics) of the predictive model which was developed on the basis of the selected predictive factors was 0.910.
▢ Conclusion and Policy Suggestion
As a result of analysis on National Health Insurance Claim Data in this study, consistent increase in thyroid cancer in recent 5 years and decrease in rate of RAI therapy after thyroid surgery since 2009 were confirmed.
Decrease in rate of patient who had RAI Therapy since 2009 was also confirmed. Although domestic and foreign guidelines recommend additional diagnostic whole-body scan to the patients with high or intermediate risk, now the rate of patient who had whole-body scan more than twice was approximately 50% in context of decrease in number of patients with high or intermediate risk mainly due to early diagnosis.
Analysis on selection criteria of additional whole-body scan conducted in the patients who had total thyroidectomy confirmed < 45 years old, > 1 cm carcinoma size, metastasis to cervical lymph nodes, thyroglobulin right before first RAI therapy, etc. as effecting factors and the predictive model which predicts patients requiring no additional whole-body scan became to be developed based on them. It is expected the predictive model developed in this study enables a number of patients to skip any unnecessary diagnostic RAI whole-body scan. This will help to improve social and economic benefit as well as patients' quality of life.
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한국보건의료연구원