한국보건의료연구원에서는 11월 24일~25일 '임상진료지침 및 의료기술평가에서 GRADE 방법론의 활용과 전망'을 주제로 국제 세미나를 개최하였다.

GRADE* 방법론은 체계적 문헌고찰과 임상진료지침에 활용되는 근거의 수준과 질을 평가하고, 권고등급을 결정하기 위한 연구방법론으로, GRADE Working Group**에 의해 개발되었으며 최근에는 전 세계에서 표준방법론으로 활용되고 있다.

* The Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation의 약자

** GRADE Working Group은 코크란(Cochrane) 연합 내에 있는 그룹으로 임상진료지침, 의료기술평가에 관한 국제적으로 명망이 높은 연구방법론 국제 협력체

한국보건의료연구원은 의료기술평가 전문 공공연구기관으로, 국내외 코로나19 감염병 공개자료와 관련 연구결과, 문헌을 매달 검토하고 분석하여 코로나 확진자별 증상과 환자의 상태에 따라 어떤 치료방법이 가장 적절한지 권고하는 코로나19 임상진료지침을 개발한 바 있다. 

코로나19 임상진료지침 개발 시에도 GRADE 방법론을 사용하였고, GRADE 방법론을 선도적으로 적용하는 것으로 평가받아 한국보건의료연구원은 2021년 국내 1호 GRADE 센터로 지정되었다(관련 보도자료 보기).

GRADE 국제 세미나는 대면과 비대면 방식을 혼합한 하이브리드 형식으로 진행되었다. 

온라인을 통해 접속한 연자들이 실시간으로 발표를 진행하였고 세미나 현장에 참석한 청중들과 스크린을 통해 질의 응답을 이어나갔다. 

GRADE에 관심이 있는 국제적인 청중들의 참여를 독려하기 위해 한영, 영한 동시통역이 이루어졌다.

코로나19 임상진료지침 개발과 국내 제1호 GRADE 센터 유치에 큰 기여를 한 한국보건의료연구원 최미영 임상근거연구팀장이 세미나의 사회를 맡았다. 

GRADE Working Group 공동 의장의 기조연설을 필두로 일본, 호주, 한국의 GRADE 활용 현황이 차례로 공유되었다.

보건의료 의사결정 체계: 보건의료 의사결정에서 '모든 것을 설명하는 이론'(The theory of everything)

홀거 슈네만(Holger Schunemann) 교수

첫 번째 순서로 GRADE Working Group 공동의장인 홀거 슈네만 교수가 기조연설을 맡아 "보건의료 의사결정 체계"(Bridging decision-making in health: The theory of everything)를 주제로 발표를 진행하였다.

슈네만 교수는 "예상되는 위해가 편익보다 큰가?", "치료와 관련된 비용은 어느정도이고, 이는 비용효과적인가?", "사회적, 환경적 영향을 포함해 치료법이 형평성에 얼마나 영향을 미치는가?"와 같이 보건의료 분야의 의사결정에서 등장하는 공통된 질문을 정리하여 만든 GRADE EtD(Evidence to Decision) 프레임워크를 소개하였다. 

슈네만 교수는 특히 보건의료라는 분야가 여러 분야와 상호 연결되어 있다는 것을 강조하며 GRADE EtD 프레임워크를 사용하여 연구를 통해 생성된 근거가 의사결정에 활용되기까지 다양한 가치와 이해관계자를 어떻게 거쳐가게 되는지에 대한 의사결정 모델을 제시하였다[그림 1].

그리고 튀지니와 중국에서 지침개발 도구인 GRADEpro GDT(Guideline Development Tool)를 각 나라의 지역적, 환경적 상황에 맞게 적용했던 사례를 들며 GRADE 방법론의 유연성을 강조했고 GRADE 도구를 통해 다른 국가와의 근거 공유가 가능해질 것이라는 전망을 제시했다.

[그림 1] 보건의료 의사결정에 수반되는 다학제간 상호연결성(The interconnectedness of health decisions across disciplines)* 

* 출처: Schünemann, H. J., Reinap, M., Piggott, T., Laidmäe, E., Köhler, K., Pōld, M., ... & Moja, L. (2022). The ecosystem of health decision making: from fragmentation to synergy. The Lancet Public Health, 7(4), e378-e390.

일본의 GRADE 방법론 적용 현황: 도쿄 마인즈(Minds) GRADE 센터

아키코 오쿠무라, 

일본의 사례로, 후생노동성 산하 의료서비스 질평가기구(Japan Couuncil for Quality Health Care) 소속 근거기반의학 및 가이드라인 부서장 아키코 오쿠무라 박사가 일본 도쿄 마인즈(Minds) GRADE 센터의 활동 현황에 대해 발표하였다. 

2002년 개설된 도쿄 마인즈는 2019년 GRADE 센터로 지정되어 임상진료지침(Clinical Practice Guideline, CPG) 개발을 지원하고 CPG 사용의 사회적 확산을 미션으로 활발하게 활동하고 있다. 

오쿠무라 교수는 보건의료 영역에서 근거기반 생태계 조성을 위해 추가적인 가이드라인 개발과 용어 정리, 양식 통일, 분류 체계 등 가이드라인의 표준화를 향후 대표적인 도전과제로 삼고 있다고 말하였다.

홈페이지인 Minds guideline library에는 800여개의 가이드라인과 150개의 코멘터리가 올라와 있으며 다양한 세미나와 워크숍을 개최하여 GRADE 방법론의 개발과 확산을 촉진하기 위해 노력하고 있다고 말하였다.

호주의 임상진료지침과 GRADE 적용: 코로나19 리빙가이드라인(Living guideline)

히스 화이트(Heath White), 호주 코크란 지부 지침사업단장 

호주의 사례는 호주 코크란 지부의 National Clinical Evidence 테스크포스의 지침사업단장인 히스 화이트 박사가 "코로나19 권고문 개발 시 GRADE 방법론 적용"(Application of GRADE in the development of COVID-19 recommendations)에 대해 발표를 진행하였다.

호주는 호주 전역 35개의 전문기관이 모여 일관성 있고 효과적인 코로나19 환자 치료를 목적으로 치료법의 안전성과 유효성에 대한 권고를 의료진 대상 제공하기 위해 근거 기반 가이드라인을 개발하였다. 

GRADE 방법론을 활용하여 여섯 단계*를 거쳐 가이드라인을 개발하였다. GRADE 방법론을 통해 보다 가이드라인의 논리성과 일관성을 유지할 수 있었다고 말했다. 

* GRADE 방법론 6가지 STEP

1. 임상 질문 설계(Formulating the clinical question)

2. 임상 질문에 따른 결과 선택 및 우선순위 결정(Selecting outcomes of interest and ranking their importance)

3. 근거 요약지 개발(Developing the Evidence Profile / SoF table and rating certainty)

4. 치료법 (비)권고 시기 결정(Deciding when to recommend (or not recommend) a treatment

5. EtD 요소 고려(Factoring in Evidence to Desicion elements)

6. 최종 권고안 작성(Drafting final recommendation)

또한 코로나19 가이드라인은 리빙 가이드라인(living guideline) 형태로 개발되었는데, 리빙 가이드라인은 주기적으로 업데이트 되는 근거를 확인하여 가이드라인을 정기적으로 최신화 시키는 형식을 가리킨다. 

리빙 가이드라인 형태로 지침을 개발하여 3~5년 주기로 업데이트 간격이 길어 시간이 지날 수록 신뢰도가 저하되는 기존 가이드라인 개발의 한계를 극복할 수 있었다고 말했다.

한국의 GRADE 방법론 적용 현황과 한국 GRADE 네트워크 활동

최미영 한국보건의료연구원 임상근거연구팀장  |  정재흥 연세대학교 의과대학 교수

GRADE 방법론의 적용 현황에 대해서는 한국보건의료연구원 최미영 팀장이, 한국 GRADE 네트워크 활동에 대해서는 한국 GRADE 네트워크 공동 이사이자 대한의학회 임상진료지침 전문위원인 정재흥 교수가 발표를 맡아 진행하였다.

한국보건의료연구원에서 GRADE 방법론은 의료기술재평가 사업과 임상진료지침 개발 사업에 활용되고 있다. 

GRADE에 따라 의료기술을 권고 / 조건부 권고 / 권고하지 않음 / 권고 불충분 네 가지로 나누어 권고하고 있다. 

임상진료지침의 경우 대한의학회와 협력하여 연구를 진행하고 있으며, 연 25건 정도의 임상진료지침이 발표되고 있다. 

한국보건의료연구원은 2011년부터 임상진료지침 개발 메뉴얼을 발표하였고 올해 구체적인 임상진료지침 개발 방법과 GRADE 방법론을 추가로 수록하여 메뉴얼을 업데이트 하였으며, 방법론자 양성을 위한 교육 또한 꾸준히 진행하고 있다.

가장 최근으로는 GRADE 방법론을 사용하여 리빙 가이드라인(Living guideline) 형태로 코로나19 임상진료지침을 개발하였고 앞으로도 GRADE 방법론에 대한 확산과 활용 촉진을 위해 집중적인 워크숍과 세미나 개최를 고려하고 있다고 말하였다.

한국 GRADE 네트워크 활동에 대한 발표를 맡은 정재흥 교수는 한국 GRADE 네트워크의 구성과 주요 활동에 대해 이야기하였다. 

이와 함께 방법론의 어려움으로 인해 임상의의 참여가 제한적이라는 어려움이 있어 GRADE 방법론에 대한 이해가 보다 확산될 필요성이 있다고 강조하였으며 임상진료지침을 개발하는 것은 방법론을 넘어 협의와 합의가 필요한 과정이라는 것을 역설하였다.

GRADE 국제 세미나는 오후 최신 GRADE 방법론 워크샵으로 이어졌고, 다음날 온라인 세미나를 마지막으로 이틀 간의 행사가 성공적으로 마무리되었다. 

국제 GRADE 세미나는 임상진료지침과 한국보건의료연구원의 역할을 보다 이해할 수 있는 계기가 되었으며, 한국보건의료연구원은 앞으로도 근거기반 보건의료 문화 정립을 위해 힘쓸 것이다.