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한국보건의료연구원, 말기신부전 환자에서

혈액투석과 복막투석의 임상적 효과 비교 결과 발표

65세 미만 비당뇨병 환자에서는 사망 및 심뇌혈관질환 위험 차이 없어

복막투석 받는 환자 늘어날 땐 건강보험 재정 절감 효과 기대

53세 A씨는 만성신부전을 8년째 앓다가 최근 주치의로부터 투석치료를 권유받았다. 하지만 A씨는 투석법 선택을 두고 고민에 빠졌다. 주 3회 병원을 방문해야 하는 혈액투석과 본인이 직접 투석 관리를 해야 하는 부담이 있지만, 직업을 유지할 수 있는 복막투석 중 무엇을 선택해야 할까? 대다수의 환자들이 혈액투석을 선택한다는 것은 혈액투석의 효과가 더 좋다는 뜻일까? 하지만 아직 일할 나이이기에 복막투석을 시도해보고 싶은 마음이 든다. A씨는 실제로 투석치료를 받는 환자들의 치료 성적과 삶의 질은 어떠한지 궁금해졌다.

□ 한국보건의료연구원(원장 이영성, 이하 NECA)은 2016년「말기 신부전 환자의 투석방법에 따른 성과연구」를 수행하여, 당뇨병이 없는 65세 미만 환자에서는 혈액투석과 복막투석 간 사망 및 뇌혈관질환 위험의 차이가 없다는 결과를 발표하였다.

□ 전 세계적으로 인구 고령화에 따라 신장질환의 주요 원인인 고혈압과 당뇨병 환자가 증가하면서 만성 신장병 환자가 증가하고 있으며, 만성 신장병이 진행됨에 따라 신장이 기능을 할 수 없게 되어 신대체요법*을 필요로 하는 말기 신부전 환자도 지속적으로 증가하고 있다.

* 신장 기능을 대체하는 치료법으로 대표적으로 신장 이식, 혈액투석, 복막투석이 있음.

○ 특히 우리나라는 전 세계적으로 말기 신부전 환자 증가율이 가장 높은 국가 중 하나로, 국내에서 신대체요법을 받는 말기 신부전 환자는 2006년 46,730명에서 2016년 93,884명으로 10년 사이 약 2배가량 급증하였다.*

* 대한신장학회, 2016년 우리나라 신대체요법의 현황자료

□ 투석치료를 받는 환자는 의학적 상태, 생활양식, 개인의 선호에 따라 혈액투석과 복막투석 중 한 가지 방법을 선택할 수 있으나, 국내에서는 대다수의 환자들이 혈액투석을 선택하고 있어, 복막투석과의 이용률 격차가 커지고 있다.

○ 대한신장학회 등록자료에 의하면 혈액투석 환자 수는 매년 5-8%가량 증가해왔으나, 복막투석 환자 수는 지난 10년 간 지속적 감소추세이다.*

* 혈액투석 환자 수는 2006년 29,031명에서 2016년 68,853명으로 증가하였으나, 복막투석 환자 수는 같은 기간 7,990명에서 6,842명으로 감소함

□ 한편 국내에서 급증하고 있는 혈액투석이 복막투석에 비해 임상적인 효과가 우월하다고 판단할 근거는 부족한 상황이다.

○ 2014년 국내 환자를 대상으로 한 연구에서는 혈액투석의 생존율이 복막투석에 비해 우수한 것으로 나타났으나, 해외에서는 복막투석의 초기 2~4년간의 치료성과 향상을 보고하고 있고, 2012년 코크란 연합에서는 체계적 문헌고찰을 통해 두 투석법 간 생존율에 차이가 없다는 결과를 보고하였다.

○ 이러한 논란에 따라 국내 환자 자료를 활용하여 투석방법에 따른 임상적 효과를 평가할 필요성이 지속적으로 제기되어왔다.

□ 이에 본 연구에서는 건강보험 청구자료 분석 및 환자 설문조사를 수행하여, 혈액투석과 복막투석의 임상적 효과 및 삶의 질을 비교하고, 투석법 이용 비율 변화에 따른 재정영향을 분석하였다.

□ 이번 연구의 주요 내용은 다음과 같다.

가. 투석 방법 별 환자 수 및 진료비 현황

○ (환자 수*) 2003년부터 2015년까지의 건강보험 청구자료 분석 결과, 혈액투석 환자 수는 2003년 연간 12,415명에서 2015년 47,223명으로 280.4% 증가한 반면, 복막투석 환자 수는 6,519명에서 8,962명으로 37.5% 증가하였다.

* 투석 시작 후 90일 이상 동일한 투석 치료를 받은 말기 신부전 환자 대상

○ (연령표준화 환자 수*) 연령표준화 환자 수는 혈액투석의 경우 2003년 10만명당 27명에서 2015년 202명으로 648% 증가하였으나, 복막투석의 경우 같은 기간 동안 10만명당 6~11명을 유지하여, 거의 변화하지 않은 것으로 나타났다.

* 연령표준화란 연도별로 인구집단의 연령 구성의 차이가 환자 수 변화에 미치는 효과를 보정하는 것으로, 본 연구에서는 연도별 투석법 이용 추이를 비교하기 위해, 90일간 동일한 투석 치료를 받은 환자 수를 2015년 주민등록 연앙인구 기준으로 연령표준화함.

투석방법에 따른 유병자의 연도별 연령표준화 환자 수 추이

○ (연간 총 진료비*) 총 진료비는 혈액투석의 경우 2003년 2,133억원에서 2015년 1조 1,232억원으로 426.6% 증가한 반면, 복막투석은 같은 기간 동안 721억원에서 1,547억 원으로 114.6% 증가한 것으로 나타났다.

* 연도별 전체 환자(90일 이상 동일한 투석방법을 사용한 투석 유병자)에게 소요된 의료 비용으로 공단 부담금과 본인부담금을 합한 금액

○ (연간 1인당 진료비*) 연간 1인당 진료비는 2003년부터 2015년까지 대체로 매년 증가해온 것으로 나타났으며, 혈액투석은 1,358~2,410만원, 복막투석은 1,105~1,726만원 범위로 나타났다. 혈액투석 비용이 복막투석보다 매해 최소 206만원에서 최대 805만원 더 높았다.

* 연도별 전체 환자에게 소요된 의료비용을 환자 수로 나눈 금액

나. 투석방법에 따른 사망 및 심뇌혈관 질환 위험과 삶의 질

○ (사망 및 심뇌혈관질환 위험) 2003년부터 2015년까지의 건강보험 청구자료 분석 결과, 전체 환자대상 분석에서 복막투석군의 사망 위험이 혈액투석군에 비해 18% 높은 것으로 나타났으나, 사망을 동반하지 않은 심뇌혈관 질환 위험은 두 군간 차이가 없었다. 한편 당뇨병이 없는 65세 미만 환자에서는 투석법에 따른 사망 및 심뇌혈관 질환 위험의 차이가 없었다.

○ (건강 관련 삶의 질) 투석치료를 받는 말기신부전 환자 301명을 대상으로 설문조사한 결과, 복막투석을 받는 환자의 건강 관련 삶의 질이 혈액투석을 받는 환자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

○ (투석법 관련 환자 인식) 환자 설문조사 결과, 현재 혈액투석을 받고 있는 환자의 절반 이상(52.3%)이 가정에서 스스로 투석을 하는 것에 대한 두려움이 있었다고 응답하였다.

다. 투석법 이용 비율 변화에 따른 재정영향 분석 결과

○ 2017년부터 당뇨병이 없는 65세 미만 환자에서 혈액투석 이용률의 6%가 복막투석으로 전환되어*, 전체 환자에서 혈액투석과 복막투석의 이용비율이 80:20으로 유지되는 경우, 2017년부터 2021년까지 향후 5년 간 건강보험 재정 약 520억원이 절감될 것으로 추정된다.

○ 같은 시기 65세 미만 비당뇨병 혈액투석 환자의 50%가 투석법을 전환하여, 전체 환자에서 혈액투석과 복막투석의 이용비율이 67:33으로 유지되는 경우, 향후 5년 간 총 4,334억원의 재정 절감 효과가 있을 것으로 추정되었다.

* 청구자료를 바탕으로 2017년부터 2021년까지의 투석 환자 수를 추정한 후, 65세 미만 비당뇨병 혈액투석 환자를 시나리오(6~50%)별로 복막투석으로 전환하여 분석함.

□ 연구책임자 류동열 이화여대 신장내과 교수는 “임상현장에서 당뇨병이 없는 65세 미만 환자에게 두 투석법 간 임상적 효과의 차이가 없다면, 생활습관이나 선호도에 따라 복막투석 방법을 선택할 수 있도록 조기에 정보를 제공해야 한다.”고 강조하며,

○ “이번 연구가 투석방법을 선택할 때 의료인과 환자에게 중요한 참고자료가 될 수 있기를 바라며, 향후 더 많은 환자들이 가정에서 스스로 복막투석을 할 수 있도록 지속적으로 관리하는 시스템을 마련하는 것도 필요할 것”이라고 덧붙였다.

□ 한편 NECA는 국민건강임상연구 사업의 일환으로 2016년부터 말기 신부전 환자의 투석 방식에 따른 비용효과성 근거를 마련하기 위한 전향적 임상연구를 추진하고 있으며, 연구 결과는 2018년에 발표될 예정이다.

※ 연구보고서 원문은 ‘NECA 웹사이트(www.neca.re.kr) > 연구원 지식정보 > 연구보고서’에서 확인할 수 있다.

○ 혈액투석은 병원에 방문하여 투석기로 혈액 내 노폐물을 제거하는 방법으로, 일반적으로 환자가 1주일에 2-3회 병원을 찾아 4시간가량 투석을 받아야 한다. 정기적으로 병원을 방문해야 하므로 직업선택과 여행 등 일상생활에 지장을 받으며, 투석을 받지 않는 동안 엄격한 식이조절을 해야 한다는 단점이 있다.

○ 복막투석은 환자의 체내 복막을 이용하는 투석법으로, 환자가 복강에 삽입된 도관을 통해 가정에서 직접 복강 내에 투석액을 주입하여 노폐물을 걸러내는 방법이다. 병원을 자주 방문하지 않아도 되기 때문에 비교적 자유로운 일상생활이 가능하다는 것이 장점이나, 드물기는 하나 복막염 발생 가능성이 있고 환자 스스로 모든 투석관리를 해야 한다는 부담이 있다.

[참고] 혈액투석과 복막투석