[붙임 1] 한국보건의료연구원 실습교육 신청서

2016년 NECA 실습교육 신청서

※ 실습교육부서 지원

- 중복지원은 불가하며, 지원하고자 하는 팀 2곳에 1·2 순위를 기재

- 서류심사 후 실습현장 배정이 변경될 수 있음

	1위	2위
보건의료근거연구본부	v
신의료기술평가사업본부		v
연구기획실

※ 나 _(본인이름)_은(는) 실습교육 임의배정에 동의합니다. (확인서명)

1. 실습생 인적사항

이 름	최 네 카	영문 이름	Choi Neca
소 속	○○○○대학교(원)	학 년	○학년
		학 과	○○○○과(전공)
학적상태	학기중( v ) , 휴학중( )
생년월일	○○○○.○○.○○
휴대폰	010-****-****	E-mail	○○○○@neca.re.kr

이력사항 ※관련분야 수강내역 필수 기재	(이하 자유형식)
성격 장/단점
지원동기
실습포부

2. 개인정보 활용 동의서

개인정보제공·활용 동의서

개인정보의 수집․이용 목적

NECA 2016 상반기 실습교육 신청

개인정보의 항목

· 인적사항

보유 및 이용기간

3년

수집 동의

거부 시 불이익

정보주체는 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 실습교육 확인서발급불가 등과 같은 불이익이 있을 수 있음.

정보주체는 ｢개인정보 보호법｣제15조 및 같은 법 제22조, 한국보건의료연구원의 ｢개인정보보호 처리지침｣제11조에 의거 상기 개인정보의 수집·이용 목적을 처리함에 있어 위와 같은 개인정보를 한국보건의료연구원에 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신 청 인	○ ○ ○ (서명 또는 인)
법정대리인	(서명 또는 인) (연락처 : )

한국보건의료연구원장 귀하

※ ｢개인정보 보호법｣제22조 제5항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 동의가 필요함