▢  평가배경

한국보건의료연구원은 예비급여 도입 항목의 2020년 의사결정 예정 건 중 건강보험심사평가원의 평가의뢰를 받은 항목에 대한 재평가 사업을 수행하고 있다. 본 연구에서는 “에스트로겐 수용체 검사 [enzyme immunoassay, EIA]”의 안전성 및 유효성 평가를 수행하였다.

▢  위원회 운영

총 8인으로 구성된 소위원회는 2019년 5월부터 8월까지 약 4개월간 총 1회의 소위원회 회의와 보고서 검독을 진행하였다. 

2019년 제2차 의료기술재평가위원회(2019.10.11.)에서는 유방암 에스트로겐 수용체 검사 중 효소면역검사(EIA)의 평가결과를 최종 심의하였고, 제4차 의료기술재평가위원회(2019. 12. 13.)에서 동기술에 대한 권고등급을 확정하였다. 

▢  평가방법

본 연구의 소위원회에서는 해당기술이 과거 일부기관에서 실험적으로 사용되었으나, 그 빈도가 낮고, 이미 1990년대 초반부터 사용이 되지 않는 기술이므로 체계적 문헌고찰을 통한 평가는 불필요하다고 결정되었다. 따라서 본 연구는 유방암환자에서 에스트로겐 수용체 검사에 대한 국외 가이드라인 및 관련 문헌고찰을 통해 근거를 정리하였다.

▢  평가 결과

국외 임상진료지침 

국외 임상진료지침 검토 결과 대부분의 지침에서 효소면역검사가 아닌 면역조직화학검사를 통한 에스트로겐 수용체 검사에 대하여 기술하고 있는 것을 확인하였다. 대부분의 임상진료지침에서 효소면역검사에 대한 기술은 찾을 수 없었다. 한편의 문헌(캐나다 온타리오, 2012)에서 면역조직화학검사가 효소면역검사 등 모든 검사법을 대신해서 사용하여야 한다고 권고하였다. 

선행 의료기술평가보고서 및 체계적 문헌고찰

선행 의료기술평가 보고서는 확인할 수 없었으나, 면역조직화학검사에 대한 체계적 문헌고찰 연구(Nofech-Mozes 등, 2012) 한편에서 효소면역검사와 일부 비교한 결과를 확인할 수 있었다. 연구결과 면역조직화학검사(immunohistochemistry, IHC)를 사용한 에스트로겐 검사가 내분비 치료에 대한 환자 반응을 일관되게 예측하고, 전체 생존율 등에 대한 예측 결과를 더 적절하게 제공한다고 보고하였다. 

문헌현황

유방암환자에서 에스트로겐 수용체 검사 (EIA)에 대한 관련문헌 검토 결과 총 40편의 문헌이 선정되었다. 대부분의 문헌이 2000년 이전에 출판되었으며(n=34편), 2000년대에 출판된 문헌 6편에서도 마지막 문헌은 2007년으로 검색되었다. 2000년 이후 출판된 문헌을 6편을 검토한 결과 모두 EIA와 IHC를 비교한 연구문헌이었다. 최근 문헌일수록 면역조직화학검사가 효소면역검사보다 예측이 더 좋은 것으로 보고되고 있었다. 

전문가 및 학회 의견

본 연구의 소위원회 임상전문가들은 효소면역검사를 이용한 에스트로겐 수용체 검사법은 살아있는 유방조직 또는 세포주를 떼어내서 측정하던 방법으로서 검사방법이 어렵고 종양 외에 주위의 정상조직도 같이 포함되어 측정될 수 있고 재현성이 떨어져서 사용하지 않는 검사법으로 과거 실험적으로 사용될 수는 있으나, 최근 면역조직화학검사 등 더 좋은 검사법들로 인해 사장된 기술에 해당된다고 하였다. 

또한 효소면역검사를 이용한 에스트로겐 수용체 검사법은 신선한 동결조직을 사용해야하며, 종양이 아닌 정상적인 조직도 같이 측정되는 등 단점이 너무 명백하기 때문에 현재 면역조직화학검사가 해당 검사를 대체하였다고 의견을 제시하였다.

▢  결론

본 연구는 연구의 시의적절성을 고려하여 유방암환자에 대한 에스트로겐 수용체 검사 (EIA)에 대한 국외 가이드라인 및 관련 문헌고찰을 통한 근거, 임상전문가 및 학회 의견 등을 정리하였다. 

유방암 환자에 대한 호르몬 수용체 검사법의 하나로 현재 국내에 비급여 등재되어 있는 에스트로겐 수용체 검사(Estrogen Receptor-EIA법; 노 283)에 대하여 문헌검색을 통하여 재평가를 수행한 결과, 에스트로겐 수용체에 대하여 EIA검사법과 다른 검사법을 비교한 문헌은 2007년 이후 최근 10년 동안 존재하지 않는 것으로 나타났다. 또한, 전문가 및 학회 의견 조사 결과 현재 효소면역검사를 이용한 에스트로겐 수용체 검사법은 사용되지 않고 있음을 확인하였다. 

소위원회에서는 국외 출판 문헌 및 가이드라인, 전문가 의견 등을 종합적으로 검토한 결과, 유방암에 대한 에스트로겐 수용체 검사는 면역조직화학검사(IHC)가 임상적 유용성이 있고, 현재 표준검사법(current standard of practice)으로 간주되고 있음을 확인하였다.

의료기술재평가위원회는 유방암 환자에 대한 에스트로겐 수용체 검사법의 하나인 효소면역검사법(enzyme immunoassay, EIA)의 사용을 권고하지 않는다(권고등급 Ⅱ).

▢ Background

The Korea National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA) operates health technology reassessment program to assess technology for which a decision on preliminary coverage was planned in 2020. In this study, the "Estrogen Receptor Testing [enzyme immunoassay, EIA]” was assessed for safety and effectiveness.

▢ Committee operation

A reassessment subcommittee composed of 8 members carried out once and examined the report over approximately 4 months from May through August 2019.

The Health Technology Reassessment Committee conducted the final review of the reassessment results of EIA (a testing method used in estrogen receptor testing for breast cancer) during the 2019 2nd committee meeting (October 11, 2019) and made a final decision on the grade of recommendation during the committee meeting (December 13, 2019).

▢ Methods

 The reassessment subcommittee determined that although the EIA had been used in some institutions for experimental purposes, it was unnecessary to make an assessment through a systematic review because it was infrequently used and had not been utilized since the early 1990s. Accordingly, the evidence was summarized in this study based on the reviews of the guidelines for estrogen receptor testing in breast cancer patients and relevant literature.

▢ Results

Clinical practice guidelines

A review of the clinical practice guidelines revealed that a majority described estrogen receptor testing based on immunohistochemistry (IHC) rather than EIA. In most clinical practice guidelines, the descriptions of EIA were not found. In one literature (Ontario, Canada, 2012), it was recommended that immunohistochemical tests should be used in place of all test methods such as enzyme immunological tests.

Previous health technology assessment report and systematic review

Although the prior medical technology assessment report could not be confirmed, a systematic literature review study on immunohistochemistry (Nofech-Mozes et al., 2012) was able to confirm some comparisons with enzyme immunological tests.

The article reported that compared with EIA, estrogen testing based on IHC predicted patient response to hormone therapy more consistently and provided more accurate prognostic indices including overall survival rate.

Current literature

A total of 40 literatures were selected as a result of a review of related literature on the estrogen receptor test (EIA) in breast cancer patients. Most of the literature was published before 2000 (n=34), and in the sixth literature published in the 2000s, the last literature was published in 2007. As a result of reviewing six documents published since 2000, all were research documents comparing EIA and IHC. The more recent literature, the better the immunohistochemistry test was reported than the enzyme immunological test.

Opinions of experts and academic societies

The reassessment subcommittee's clinical experts stated that estrogen receptor testing using EIA requires a biopsy of breast tissue or cell lines and it is not utilized because it is difficult to perform; the surrounding normal tissue, and not only the tumor, could be included in the measurement, and the reproducibility is very low. Additionally, they stated that although EIA was used in the past for experimental purposes, it is outdated, and there are superior testing methods such as HIA.

The clinical experts expressed that estrogen receptor testing using EIA has clear disadvantages, such as the need to use fresh frozen tissue and the inclusion of surrounding normal tissue in the measurement in addition to the tumor, and it has been replaced with IHC.

▢ Conclusion

This study summarized the evidence in the clinical guidelines on estrogen receptor testing based on EIA in breast cancer patients and relevant literature, as well as the opinions of clinical experts and academic societies.

The reassessment performed on Estrogen Receptor-EIA (No-283), a method used to test the status of the hormone receptor in breast cancer patients and currently not covered by the national health insurance, showed the following. In the literature review, articles comparing EIA with other testing methods have not been published for over a decade since 2007. In addition, experts and academic societies confirmed that estrogen receptor testing based on EIA is not utilized currently.

Based on a comprehensive assessment of the literature and clinical guidelines and expert opinions, the reassessment subcommittee determined that IHC is a clinically useful estrogen receptor testing method for breast cancer, and it is regarded as the current standard of practice.

요약문 ⅰ

Ⅰ. 서론 1

   1. 평가배경 1

     1.1. 평가대상 의료기술 1

     1.2. 질병 및 현존하는 의료기술 2

     1.3. 국내·외 급여현황 5

Ⅱ. 평가 방법 7

   1. 국외 가이드라인 및 선행연구 7

   2. 문헌적 근거 검토 8

   3. 학회 의견 조사 9

Ⅲ. 평가결과 11

   1. 국외 임상진료지침 11

   2. 국외의료기술평가 및 체계적 문헌고찰 연구 13

   3. 국내외 문헌 검토 현황 15

   4. 학회 의견 조사 17

Ⅳ. 요약 및 결론 19

   1. 평가결과 요약 19

   2. 결론 21

Ⅴ. 참고문헌 23

Ⅵ. 부록 25

   1. 소위원회 25

   2. 문헌검색 전략 26

   3. 선택된 문헌 목록 28

   4. 관련문헌의 결론 32