평가 배경 

경피적 냉동제거술[유도료 별도 산정]-근골격계 종양은 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양, 원발성 유골골종 환자에서 종양제거 및 통증완화를 목적으로 영상 유도하에 경피적으로 냉동프로브를 삽입하여 근골격계 종양에 접근시킨 후 아이스볼 생성 및 해동과정을 통해 병변조직을 극저온으로 냉각시켜 종양세포를 괴사시켜 제거하는 기술로, 2015년 신의료기술평가를 통해 안전성 및 유효성이 인정된 이후 2019년 선별급여 80%로 등재되어 임상에서 사용하고 있다. 해당 기술은 선별급여 적합성 평가주기(5년)가 도래하여 최신 근거를 마련하고자 내부모니터링을 통해 재평가 주제로 발굴되었다. 

2023년 제2차 의료기술재평가위원회(2023.2.10.)에서는 보건의료 자원의 효율적 사용을 위한 정책적 의사결정을 지원하기 위하여 체계적 문헌고찰을 통해 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양, 원발성 유골골종 환자에서 경피적 냉동제거술의 안전성 및 효과성에 대한 의과학적 근거를 재평가하는 것으로 심의하였다. 

평가 방법

경피적 냉동제거술[유도료 별도 산정]-근골격계 종양에 대한 안전성 및 효과성 평가를 위해 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 모든 평가방법은 평가목적을 고려하여 “경피적 냉동제거술-근골격계 종양 소위원회(이하 ‘소위원회’라 한다)”의 심의를 거쳐 확정하였다. 평가의 핵심질문은 “경피적 냉동제거술은 원발성 유골골종 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?”, “경피적 냉동제거술은 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자에서 임상적으로 안전하고 효과적인가?”이며, 안전성은 합병증 및 이상반응을, 효과성은 통증개선, 삶의 질, 종양학적 결과(생존율, 재발률), 재원기간을 결과 지표로 평가하였다. 

체계적 문헌고찰은 핵심질문을 토대로 국외 3개, 국내 3개 데이터베이스에서 검색하여 문헌선정 및 배제기준에 따라 두 명의 검토자가 독립적으로 선별하여 선택하였다. 선택문헌은 모두 후향적 코호트연구로 비뚤림위험 평가는 Risk of Bias Assessement tool for nonrandomized Studies (RoBANS) 2.0을 이용하여 평가하였다. 자료추출은 미리 정해놓은 양식을 활용하여 두 명의 검토자가 독립적으로 수행하고 의견 불일치가 있을 경우 제3자와 함께 논의하여 합의하였다. 자료분석은 양적 분석이 가능한 부분에 대하여 메타분석을 수행하였고, 불가능한 경우 질적 검토(qualitative review) 결과를 제시하였다. 체계적 문헌고찰 결과의 근거 수준은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 접근 방법으로 평가하였다.

평가 결과

경피적 냉동제거술[유도료 별도 산정]-근골격계 종양의 안전성과 효과성은 총 9편의 비무작위배정 비교연구(후향적 코호트)에 근거하여 평가였다. 연구대상자별로는 원발성 유골골종 환자 1편, 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자 8편으로 모두 컴퓨터단층촬영 혹은 초음파 유도 하에 경피적 방법으로 냉동제거술이 수행되었다. 비교시술로는 원발성 유골골종 환자에서 외과적 수술 비교 1편, 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자에서 고주파열치료술과 비교 7편, 방사선 치료와 비교 1편이었다. 비뚤림위험은 선택비뚤림 관련 ‘대상군 비교가능성’, ‘대상군 선정’ 항목과 ‘평가자의 눈가림’등에서 일부 불확실로 평가하였다. 

안전성

안전성은 총 8편을 토대로 원발성 유골골종 환자, 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자를 구분하여 합병증 및 이상반응 지표를 검토하였다. 관련 합병증으로는 출혈/혈흉, 감염, 열손상, 골절, 수술 후 통증 등을 확인하였고, 전체 합병증과 중증도 분류(Society of Interventional Radiology (SIR), Common Terminology Criteria of for Adverse Events (CIRSE)에 따라 주요한(major), 경미한(minor) 합병증으로 구분하여 살펴보았다.

원발성 유골골종 환자(1편)에서 외과적 수술과 비교 시 전체 합병증은 중재군에서 유의하게 적게 발생하였다. 주요한 합병증으로 대량출혈은 비교군에서만 5.7% (3/53명) 발생하였으며, 혈액소실량은 비교군에서 유의하게 많았다. 경미한 합병증으로 시술 후 경미한 통증 및 배액 삽입관련 이상반응 비율을 중재군에서 유의하게 낮았다. 

수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자에서 합병증 및 이상반응을 보고한 7편은 모두 고주파열치료술과 비교하였다. 메타분석 결과, 경피적 냉동제거술의 전체 합병증 발생 오즈비(Odds Ratio, OR)는 0.45(95% Confidence Interval (CI) 0.11, 1.81; I²=62%; p=0.26)로 두 시술간 유의한 차이는 없었다. 주요한 합병증은 두 군간 유의한 차이가 없었으나(4편; OR 2.47; 95% CI 0.52, 11.75; I²=0%; p=0.25), 경미한 합병증은 경피적 냉동제거술에서 유의하게 낮았다(3편; OR 0.07; 95% CI 0.02, 0.22; I²=0%; p＜0.0001).

효과성 

효과성은 총 6편을 토대로 원발성 유골골종 환자, 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자를 구분하여 통증개선, 삶의 질, 종양학적 결과(생존율 및 재발률) 및 재원기간을 검토하였다.

원발성 유골골종 환자(1편)에서 외과적 수술과 비교하여 통증개선, 재발률, 재원기간을 보고하였다. 통증은 두 군 모두 시술 전 대비 시술 후 유의하게 개선되었으나, 시술 후 각 시점(1개월, 12개월)에서 군간 통증개선에 유의한 차이는 없었다. 재발은 외과적 수술군에서만 수술 후 29개월째에 1.9% (1/53)재발이 보고되었고, 재원기간은 경피적 냉동제거술이 외과적 수술보다 평균 4.5일 유의하게 짧았다.

수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자(5편)에서는 고주파열치료술과 비교(4편) 및 방사선 치료(1편)결과를 제시하였다. 효과성 지표는 통증개선, 삶의 질 및 재원기간을 보고하였다.

통증개선은 크게 3가지(① 통증점수 ② 완전반응(complete response, CR) 및 부분반응(partial response, PR), ③ 진통제 사용변화) 지표로 보고하였다. 고주파열치료술(4편)과 통증개선이 유사한 수준이거나 중재군에서 더 개선된 경향은 보였으나 군간 유의한 차이를 보이지 않았다. 방사선 치료(1편)와 비교에서는 중재군에서 유의한 진통제 사용감소를 보고하였다. 삶의 질은 시술 후 12주차 시점에서 방사선 치료와 비교 시(1편) 중재군에서 유의하게 높았고, 고주파열치료술과 비교 시(1편) 두 군에서 모두 개선되었으나 군간 차이에 대한 통계적 유의성은 보고하지 않았다. 재원기간은 시술 후 경피적 냉동제거술이 고주파열치료술보다 평균 2.5일 유의하게 짧았다.

결론 및 제언

소위원회에서는 문헌적 근거를 바탕으로 다음과 같이 제언하였다.

근골격계 종양 중 원발성 유골골종 환자에서 경피적 냉동제거술은 제한된 근거 상에서 표준치료인 외과적 수술보다 전체 합병증이 유의하게 적었고, 발생한 합병증도 비교적 경미한 수준이었다. 또한 경피적 냉동제거술 후 통증개선 및 재발은 외과적 수술과 유사하였고 재원기간은 유의하게 짧았다. 이에 소위원회는 원발성 유골골종 환자에서 경피적 냉동제거술은 유골골종의 표준 치료인 외과적 수술보다 안전하고, 효과가 유사하여 비침습적인 치료법 중 하나의 대안으로 사용해볼 수 있는 효과적인 기술로 평가하였다. 다만, 근거가 될 타 시술과의 비교연구가 부족하다는 제한점이 있으므로 임상현장에서 치료결정 시 이 점을 충분히 고려해야 한다는 의견이었다.

근골격계 종양 중 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자에서 경피적 냉동제거술은 비침습적 기술인 고주파열치료술과 전체 및 주요한 합병증 발생에 유의한 차이가 없었고, 발생한 합병증도 비교적 경미한 수준이었다. 방사선 치료(‘20GY in five daily fractions’ 기준)보다 통증 및 삶의 질 개선에 효과가 있었고, 고주파열치료술과는 유사한 수준의 효과 또는 일부 개선된 효과를 확인하였다. 이에 소위원회에서는 수술이 불가능한 전이성 근골격계 종양 환자에서 경피적 냉동제거술은 비교적 안전하고, 방사선 치료보다 통증 및 삶의 질 개선에 더 효과적이고, 고주파열치료술과는 효과가 유사하여 비침습적인 치료법 중 하나의 대안으로 사용해 볼 수 있는 효과적인 의료기술로 평가하였다. 다만, 근거가 될 타 시술과의 비교연구가 부족하다는 제한점이 있으므로 임상현장에서 치료결정 시 이 점을 충분히 고려해야 한다는 의견이었다.

2023년 제9차 의료기술재평가위원회(2023.9.8.)에서는 소위원회 검토 결과에 근거하여 의료기술재평가사업 관리지침 제4조 제10항에 의거 “근골격계 종양[유도료 별도 산정]-경피적 냉동제거술”에 대해 다음과 같이 심의하였다.

의료기술재평가위원회는 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목 등을 종합적으로 고려하였을 때, 국내 임상상황에서 원발성 유골골종 환자 및 수술이 불가능한 전이성 근골격계 전이성 종양환자를 대상으로 경피적 냉동제거술의 사용을 불충분으로 심의하였다(권고등급: 불충분).

주요어

근골격계 종양, 유골골종, 전이성 근골격계 종양, 경피적 냉동제거술, 안전성, 효과성

Musculoskeletal Tumor, Osteoid Osteoma, Metastatic Bone Tumor, Percutaneous Cryosurgical Ablation,  Safety, Effectiveness

요약문 (국문) ⅰ

알기 쉬운 의료기술재평가 Ⅰ

Ⅰ. 서론    1

 1. 평가배경    1

  1.1 평가대상 의료기술 개요    1

  1.2 국내외 보험 및 행위등재 현황           4

  1.3 질병 특성 및 현존하는 의료기술    6

  1.4 국내외 임상진료지침   9

  1.5 체계적 문헌고찰 현황    10

  1.6 기존 의료기술평가    13

 2. 평가목적    13

Ⅱ. 평가 방법    14

 1. 체계적 문헌고찰    14

  1.1 개요          14

  1.2 핵심질문    14

  1.3 문헌검색    15

  1.4 문헌선정    16

  1.5 비뚤림위험 평가    16

  1.6 자료추출    16

  1.7 자료합성    17

  1.8 근거수준 평가    18

 2. 권고등급 결정    18

Ⅲ. 평가결과    18

 1. 문헌선정 결과    18

  1.1 문헌선정 개요    18

  1.2 선택문헌 특성    19

  1.3 비뚤림위험 평가       22

 2. 평가결과    23

  2.1 안전성    24

  2.2 효과성    27

  2.3 GRADE 근거수준 평가    31

Ⅳ. 결과요약 및 결론       35

 1. 평가결과 요약       35

  1.1 안전성       35

  1.2 효과성       36

 2. 결론    36

Ⅴ. 참고문헌       38

Ⅵ. 부록       40

 1. 의료기술재평가위원회    40

 2. 소위원회   41

 3. 문헌검색현황   42

 4. 비뚤림위험 평가 및 자료추출 양식    46

 5. 최종선택문헌   48