비교효과연구는 미국에서 의료개혁의 일환으로 제안된 분야로 구체적인 목적은 필요와 선호에 맞는 최선의 치료를 선택하기 위한 적절한 정보를 의사와 환자에게 제공하는 것이다. 비교효과연구가 새로운 개념의 연구 분야는 아니지만 정책적으로 그 필요성과 중요성이 대두되면서 미국에서는 이러한 연구 분야의 활성화를 위한 첫 단계로 자료원 구축이 강조되고 있다. 한국에서도 비슷한 목적으로 비교효과연구의 중요성이 부각되고 있지만 아직 국내 자료원에 대한 현황파악이 제대로 이루어지고 있지 않아 본 연구에서는 국내에서 이루어진 비교효과연구 및 자료원 현황에 대해 살펴보고 자료원 활용방안을 제안하고자 한다.

첫째 국내에서 이루어진 연구들 중 비교효과연구의 현황을 살펴보기 위해 KoreaMed와 PubMed를 이용하여 비교효과연구의 주된 방법론이 되는 임상시험(Clinical trial), 관찰연구(Observational study), 체계적 문헌고찰(Systematic review), 경제성 평가(Economic evaluation)를 검색하였다. 검색결과 8,862편이 검색되었고, 1,2차 선택배제과정을 통해 이들 중 연구목적이 비교효과연구에 해당하는 문헌 2,250편을 선정하였으며, 이는 전체 검색된 연구의 약 25%를 차지하였다. 비교효과연구의 주된 방법론 중 체계적 문헌고찰과 경제성 평가의 비중은 매우 낮았다. 비교효과연구에 해당하는 문헌은 임상시험이 전체의 57%, 관찰연구는 36%의 비중을 차지하였다. 하지만 RCT는 비교효과연구에서 강조하는 실제 임상에서 효과를 측정하기 위한 연구설계로 볼 수 없고, 효능을 확인하는 과거의 임상시험방법을 적용하고 있는 한계가 있다.

비교효과연구의 대상질환은 국내에서 질병부담이 높다고 알려진 순환기계, 소화기계 질환, 신생물 등이 많았다. 또한 연구중재목적은 진단 및 검사, 예방보다는 치료에 초점을 맞추고 있었으며 세부적으로 치료약물간의 비교연구가 가장 높은 빈도를 차지하였다. 대상중재의 비중을 연구방법별로 살펴보면, 임상시험연구에서는 약물을 대상으로 한 연구가 많았으나 관찰연구에서는 의료기기, 수술, 처치 등의 빈도가 높게 나타나는 차이를 보였다. 마지막으로 선행 비교효과연구들에서는 대상중재간의 유효성을 비교한 연구가 대부분이었고 안정성 및 경제성을 평가한 연구의 비중은 상대적으로 낮았다.

다음으로 비교효과연구를 위한 국내 자료원 현황을 확인하기 위해 크게 세 가지의 접근을 하였다. 첫째 보건복지부의 협조를 받아 보건연구수행기관을 대상으로 연구수행목록을 조사하였다. 보건연구수행기관에는 질병관리본부, 한국보건산업진흥원, 식품의약품안전청, 국립암센터, 근거창출임상연구국가사업단이 포함되었으며 이 기관에서 지금까지 진행한 임상연구목록을 확인하여 비교효과연구에 활용할 수 있는 자료원을 검토하였다. 두 번째로 국내 임상연구의 프로토콜을 확인하였다. 이를 위하여 WHO의 ICTRP과 국립보건연구원에서 구축한 CRiS를 검색하여 국내 대상자를 포함하고 있는 임상연구의 프로토콜을 확인하였다. 마지막으로 학회 중심으로 구축되고 있는 자료원을 파악하기 위해 대한의학회를 통해 25개 임상학회대상 설문조사를 시행하였다. 이런 과정을 통해 비교효과연구의 임상자료원으로 최종 검토한 자료원은 1,150건이었다. 비교효과연구에 활용할 수 있는 임상자료원은 대부분이 RCT 형식으로 구축된 것이 가장 높은 빈도를 차지하였고 현재 구축된 임상자료원들에서도 대부분의 치료효과를 확인하는 것을 목적으로 하고 있었으며, 치료효과는 최종결과지표보다는 대리결과지표를 측정하고 있는 한계점이 있었다.

대상중재는 임상시험방법으로 구축된 자료원들에서 약물을 주로 대상으로 하고 있었으며 관찰연구방법으로 구축된 자료원들에서는 의료기기, 수술, 기타 중재들을 포함하여 다양하였다. 또한 국내 많은 임상자료원들이 단일기관을 중심으로 구축되고 있었으며 다기관연구는 전체 연구의 30% 정도의 낮은 비중을 차지하였다. 이러한 자료원은 제약사, 민간의료기관 등이 지원하여 구축된 자료원이 70% 이상이었고 공공기관 22.3%, 학회 및 연구자들이 중심으로 구축한 자료가 6%를 차지하였다.

본 연구에서 선행 비교효과연구검토와 자료원 현황파악을 통해 확인한 현재의 한계점과 개선방안은 다음과 같다.

첫째 국내에서 구축된 자료원의 현황파악이 어려울 만큼 정보가 제한적이었으며 R&D로 진행된 자료원의 경우 더욱 그러한 경향이 있었다. 이를 개선하기 위해 일단 국내에서 구축된 자료원에 대한 현황을 정부관계자 및 연구자들이 공유할 수 있도록 DB구축이 필요하다. 이는 현재 구축된 자료원의 현황을 확인할 수 있게 되고 장기적으로는 자료원의 활용도를 향상시킬 수 있으며, 향후 새로운 자료원 구축 시 참고할 수 있는 정보로도 유용하게 활용될 수 있을 것이다. 본 연구에서 제안하고자 하는 DB가 비슷한 사례로 미국의 Clinical and Translational Science Institute(University of California, San Francisco)에서 비슷한 목적의 DB를 구축·운영하는 사례를 찾아볼 수 있었다.

나아가 자료원에 대한 접근성이 낮은 문제에 대하여 우선적으로 국가의 지원으로 구축된 자료 및 정보에 대한 공공접근성을 강화하는 노력이 필요하다. 이를 위해서 현재 구축된 자료의 질적 개선노력과 함께 자료원에 대한 교육, 확산, 분양 노력이 수반되어야 할 것이다. 이러한 좋은 예로 미국의 Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center를 들 수 있다. 이는 NHLBI Biorepository와 Data Repository의 활동이 용이할 수 있도록 조율하고, 단일의 Web-based User Interface를 통하여 자료원의 유용성을 연구자그룹에게까지 확대하는 것을 목적으로 한다. 또한 국내의 자료원의 특성상 많은 자료원이 민간지원으로 구축되고 있으므로 장기적으로는 민간영역에서 구축된 자료원에 대한 접근성을 높이려는 노력도 이루어져야 할 것이다. 이를 위해서 자료원을 구축하고 소유하고 있는 연구자들의 네트워크를 적극적으로 활성화시키고 이를 통해 자연스럽게 자료원의 네트워크로 확대로 이어지게 하려는 전략도 필요하다.

국내 자료원에 대한 또 다른 한계점은 현재 비교효과연구를 위해 구축된 자료원은 부재하며 기 구축된 자료원은 분절적이므로 비교효과연구를 위한 장기적인 효과성 및 안전성 평가에 한계가 있다. 따라서 비교효과연구를 위해서는 다양한 자료원의 활용, 확대가 필요하고 이 과정에서 자료원간의 연계는 반드시 필요하다. 개인정보보안과 임상정보활용의 유용성간의 현실적인 균형을 찾아가려는 노력이 국가적으로 필요하다고 보이며, 이를 위해 법적, 기술적 측면의 고려만큼이나 국민, 정책결정자, 연구자간에 자료연계의 필요성에 대한 공감대 형성이 필요할 것이다. 비교효과연구를 우리보다 먼저 논의하기 시작한 미국에서도 자료연계가 큰 이슈 중에 하나이다. 이를 위해 미국에서 Multiple Network가 제안되기도 하였는데, 이는 자료 소유자들이 Multiple Network에 자발적으로 참여할 수 있게 하여 자료원 연계를 가능하게 하고자 하였다. 이런 네트워크는 자료원의 연계뿐만 아니라 관련 인프라, 자료분석, 교육, 보안 등을 공유할 수 있어 관련 비용절감 등 시너지효과를 낼 수 있을 것으로 기대를 받고 있으며 이는 현재 한국에도 좋은 역할모델(Role model)이 될 수 있을 것이다.

마지막으로 비교효과연구에 활용할 수 있는 자료가 절대적으로 부족하다는 것이고 결과적으로 한국에서도 비교효과연구를 활성화하려면 자료원 구축에 더 많은 노력을 기울여야 할 것이다. 이를 위해서 먼저 비교효과연구에 대한 공론화를 통해 자료원 구축의 중요성에 대해 동의가 된다면 장기적이고 거시적인 안목에서의 자료원 구축이 기획되어야 하며, 이와 함께 국가차원에서 자료원 구축을 위한 지속적이고 안정적인 재원지원 및 운영도 반드시 필요하다. 향후 자료원을 구축할 경우 단일연구를 목적으로 하기보다는 다양한 목적으로 활용될 수 있는 포괄적인 자료원을 구축하는 것이 바람직하다고 보며 이 때 지역적 편중이나 의료기관 편중을 최소화하는 다기관 연구로 시행되어야 할 것이다.

이를 위해서 보건복지부 차원의 역량강화 및 구심점 역할 수행을 통해 자료원 구축의 실제적인 추진력을 강화해야 하며 특히 이 과정에서 국가적으로 자료원 구축에 대한 기획, 지원, 관리를 할 주체도 필요하다. 이에 본 연구에서는 국내에서 "비교효과연구 컨소시엄"을 구성하는 것을 제안한다. 비교효과연구 컨소시엄은 기존 자료원을 가지고 있던 연구자들 및 연구모임들이 참여하여 질환영역으로 TF가 구성되며 이들 통해 자연스럽게 기존에 단일기관으로 추구된 자료원들간의 연계를 가능하게 하고, 이 컨소시엄의 다른 축으로 질병관리본부, 국립암센터, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건산업진흥원 등이 참여하여 TF의 자료원과 이들 기관에서 구축하고 있는 자료원간의 연계를 가능하게 하도록 해야 한다. 또한 컨소시엄에 기획, 관리, 주제 선정 등을 담당하는 사무국을 두어 이들 TF들간의 시너지를 최대화할 수 있도록 해야 할 것이다. 마지막으로 비교효과연구 컨소시엄과 보건복지부의 긴밀한 관계형성을 통해 비교효과연구 컨소시엄의 실효성을 높여야 할 것이다.

Comparative Effectiveness Research(CER) was proposed in the United States as part of the healthcare reform with the

specific objective of providing physicians and patients with adequate information to select the optimal treatment for the

needs and preference of an individual patient. Although CER does not represent a research area with a new concept, its

necessity and importance are newly emerging in terms of policy and in the United States, construction of data sources is

being highlighted as the first step to activate this research area. In Korea also, the importance of CER is being stressed

with a similar purpose; however, Korean data sources has not been appropriately identified yet. Therefore, the objective of
this study is to propose how to utilize data sources based on the review of Korean clinical data. For this, we reviewed CER

conducted locally and investigated clinical data sources that can be used in CER.

First, to examine the status of CER among locally conducted studies, we searched for ‘Clinical trial’, ‘Observational study’,

‘Systematic review’, and ‘Economic evaluation’ as main methodologies of CER by using KoreaMed and PubMed. A total of

8,862 articles were retrieved; of these, 2,250 were finally selected through selection and exclusion processes with the

objective of CER. This indicates that approximately 25% of all searched studies had the objective of CER. Randomized

Control Trial(RCT) had the limitation of applying the traditional clinical trial method, not the research design to measure

effectiveness in the real world setting, as stressed in CER. Furthermore, the proportion was very low for systematic review

and economic evaluation, for evidence synthesis, among evidence synthesis and evidence generation as the main

approach of CER.

As study indications of CER, circulatory, digestive and neoplastic diseases, those domestically reported to carry a high

disease burden, were observed frequently. In addition, studies tended to focus much more on treatment than diagnosis,

test and prevention as the intervention under the study; more specifically, clinical comparative research between drugs for
treatment accounted for the highest proportion. When the proportion of study interventions was investigated by study

methodology, drug studies accounted for a large percentage among RCT and Non-RCT research; however, in case of

observational studies, the frequency was high for medical device, surgery, and procedure but low for drug studies. Lastly,
prior CER studies mostly compared efficacy between study interventions but the proportion was relatively lower for studies

that compared safety and economic efficiency.

Then, three approaches were used to investigate Korean data sources for CER. First, Korean data sources available for

CER were reviewed by confirming the list of clinical studies conducted so far by the Korea Centers for Disease Control and
Prevention(KCDC), Korea Health Industry Development Institute(KHIDI), Korea Food and Drug Administration(KFDA), National

Cancer Center(NCC), and National Strategic Coordinating Center for Clinical Research(NSCR) with the cooperation of the

Ministry of Health and Welfare(MOHW). Second, protocols of all locally conducted clinical trials were examined by

reviewing the International Clinical Trials Registry Platform(ICTRP) of the WHO and the Clinical Research Information


Service(CRiS) DB being constructed by the Korea National Institute of Health. Finally, a questionnaire survey of 25 clinical

academic associations was conducted through the Korean Academy of Medical Sciences to identify data sources being

constructed by academic associations. Through such process, 1,150 data sources were finally reviewed as clinical data

sources that can be used for CER. Of clinical data sources available for CER, those mostly established as the RCT were

the most common, and most of currently constructed data sources had the objective of confirming the treatment effect, and
a surrogate outcome was measured rather than the final outcome, for the treatment effect, as one of their limitations.

As study interventions, most data sources established as the clinical trial methodology represented a drug study whereas
data sources established as an observational study method included various study interventions, medical device,

surgery, and other interventions. In addition, many Korean clinical data were constructed by a single center whereas

multi-center studies contributed to a smaller share of approximately 30% of the entire studies; among those data sources,

70% or more were established with the support of pharmaceutical companies and private hospitals, 22.3% by public

institutions, and 6% by academic associations and investigators.

Finally, current limitations and recommendations for improvement are as follows, based on investigation of the status of

previous studies and data sources.

First, information on data sources was too limited to identify the status of locally established data sources and such trend

was particularly relevant in case of R&D data sources. To address this issue, it is necessary to construct database(DB) to
allow government officials and researchers to share the status of established data sources. This will enable identification

of the status of currently established data sources and over the long term, it may present useful reference information for

improvement of the utility of data sources as well as construction of new data sources in the future. As a similar example to
our proposed DB, the Clinical and Translational Science Institute(University of California San Francisco) established and is
operating DB with a similar goal.

Going beyond DB construction, it is necessary first of all to strengthen public access to data and information constructed

with the support of government on issues that are not readily accessible. For this goal, efforts are required for

improvement of quality of presently established data as well as education, distribution and adoption of data sources. A

good example is the Biologic Specimen and Data Repository Information Coordinating Center(BioLINCC). It aims to

coordinate and promote activities of the NHLBI Biorepository and Data Repository and expand the utility of data sources to

investigator groups via a single web-based user interface. Furthermore, as a number of data sources are being built with

private funding due to the characteristics of local data sources, efforts are also required to enhance accessibility to data

sources established in the private sector over the long term. This would call for a strategy to activate a network of

investigators who actively establish and possess data sources and thereby expand the network of data sources.

Another limitation of Korean data sources is the current lack of data sources dedicated to CER and the segmented

characteristics of data sources constructed so far, making them limited in their application in the long-term effectiveness

and safety assessment. For CER, utilization and expansion of various data sources are crucial, and it is essential to link

data sources in this process. National efforts are required to reach the practical balance between security of privacy and

utility of clinical information and this would call for legal and technical considerations as well as reaching the consensus

among the public, decision makers and researchers on the necessity of data linkage. Data linkage is also one of key

issues in the US where CER has emerged as an important research area prior to Korea. Multiple Network has been

proposed in the US to address this issue; it allows data owners to spontaneously get engaged in the multiple network to

enable connection of data sources. As such network permits not only data source connection but also sharing of relevant

infrastructure, data analysis, education and security, it is expected to achieve synergy such as cost savings, and this

may serve as a useful role model for Korea.

Finally, the greatest challenge is the absolute lack of available data for CER and it is ultimately required to make more

efforts to establish data sources to promote CER in Korea. For this, public awareness of CER should be raised first, and

once we reach the consensus on the importance of data source construction, we should plan for data source

establishment in the long-term and comprehensive perspective; at the same time, sustained and stable financial support

and operation is also necessary at the national level. When constructing a data source in the future, it would be more

desirable to establish a comprehensive data source that can serve multiple purposes, instead of being committed to a

single study, and the study should be conducted as a multiple center investigation to minimize regional or medical i

institutional bias.

This would call for the MOHW to strengthen its competence and play the central role, and thereby to build the actual

momentum to construct data sources; in particular, a central player is critically required to plan for, support, and manage

data construction at the national level throughout this process. In this context, this study proposes formation of a local CER
consortium. Such CER consortium will be consisted of researchers and research associations that maintain established

data sources; they would form task force(TF) by disease area through which data sources will be naturally linked although
they had been established by an individual site. As another axis of this consortium, the KCDC, NCC, National Health

Insurance Corporation(NHIC), Health Insurance Review & Assessment Service(HIRA), and KHIDI should also be involved to

enable linkage of data sources being constructed by these agencies with data sources of TF. Furthermore, the

consortium should have a secretariat that would be responsible for planning, management, topic selection to maximize

synergy among TF. Finally, the CER consortium and MOHW should form a close relationship to enhance the effectiveness

of the CER consortium.