▢ 연구 배경

국내에서 매년 약 11,000명의 신규 파킨슨병 환자의 발생이 추정되나 신경과 전문의라도 임상진단의 오진율은 20%내외로 파킨슨병 증후를 보이는 여러 다른 질환들을 감별해야한다. 초기 파킨슨병은 증상이 모호하게 나타날 수 있기 때문에 초기에 진단이 어려우며, 장기 추적 임상진단이 필요하다. 도파민운반체 영상은 신의료기술평가를 통과한 검사로 고액이라는 단점이 있으나 파킨슨병 의심환자에서 도파민운반체 영상 없이 임상적으로 장기 추적 관찰하는 경우보다 빠른 진단이 가능하다. 123I FP-CIT SPECT에 대한 문헌보고는 많지만 18F FP-CIT PET/CT에 대한 보고는 많지 않아 파킨슨병 의심 환자를 대상으로 기존 진단방법과의 비교연구를 통해 임상적 유용성을 평가하고자 하였으며, 파킨슨병 환자에서 FP-CIT PET을 촬영할 경우 기대되는 재정영향을 추정하고자 하였다. 

▢  연구 목적

체계적 문헌고찰과 후향적 의무기록 조사를 통해 파킨슨병 의심환자에서 18F FP-CIT PET/CT 검사의 임상적 유용성을 평가하고, 나아가 기존 진단방법과의 비교연구를 통해 FP-CIT PET/CT 검사가 미치는 재정영향을 분석함으로써 관련 전문가 집단에 영상검사의 적용과 보험지원 여부의 판단을 위한 근거자료로 도움을 주고자 한다.

▢  연구 방법

파킨슨병 의심환자에서 파킨슨병 진단에 18F FP-CIT PET/CT의 임상적 유용성을 평가하기 위해서 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 문헌검색전략에 따라 국외(Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE, Cochrane library)와 국내(코리아메드, 의학논문데이터베이스검색) 데이터베이스를 검색한 결과 중복을 제거하여 총 172건의 문헌이 확인되었으며, 이 중 선정 및 제외기준에 따라 최종 1건의 문헌이 선정되었다. 

2009년 9월부터 2013년 6월까지 연구대상기관인 강남세브란스병원과 순천향 부천병원 신경과를 방문하여 FP-CIT PET/CT를 촬영한 de novo 파킨슨병이 의심된 환자로 증상이 발현된 지 3년이 넘지 않으며, Hoehn and Yahr stage (HY) 2.5이하인 환자를 선택하였다. 배제 기준으로 MRI 등에서 해부학적 이상이 있거나, 진전의 다른 원인질환이 있거나(예, 갑상선 질환), 반복적으로 뇌졸중이 발생하거나, 처음 증상이 치매인 환자들은 제외하였다. 18F FP-CIT PET/CT 검사의 육안평가로 섭취감소여부를 평가하였으며, 육안으로 세 등분(정상, 경미한 감소, 심한 감소)으로 구분하였을 때 판독자간 일치도를 구하였으며, 정량적 분석방법을 통해 구간별 섭취감소를 평가하였다. 또한 2014년부터 2015년까지 2년간 파킨슨병 환자 총 104명을 대상으로 설문조사를 실시하여, 진단까지의 소요시간 및 비용을 파악하고 이를 바탕으로 재정영향 분석을 수행하였다. 

▢ 연구 결과

체계적 문헌고찰 결과 최종문헌으로 한 편의 문헌(오민영 등, 2012)이 선택되었다. 오민영 등(2012)은 파킨슨병 환자를 대상으로 18F FP-CIT PET/CT 검사의 진단정확성을 제시하였고, 진행성 핵상마비환자와 다계통 위축증 환자, 건강대조군을 비교하였다. 그 결과, 파킨슨병 환자와 진행성 핵상마비 환자의 감별 진단정확성은 정량분석은 민감도 94%, 특이도 92%이며 영상분석은 민감도 84%, 특이도 98%로 보고하였고, 다계통 위축증 환자의 감별진단정확성은 정량분석은 민감도와 특이도 각각 90%, 45%이며 영상분석은 민감도와 특이도 각각 79%, 96%로 보고하였다. 또한 파킨슨병 환자에서 참고표준과의 일치율은 94.0%로 보고하였고, 진행성 핵상마비 환자와 다계통위축 환자를 대상으로 비교한 결과 일치율은 각각 78.0%, 67.0%로 보고하였다.

 후향적 의무기록자료를 분석한 결과 18F FP-CIT PET/CT의 두 판독자간 판독 일치도는 kappa 값 1.0으로 매우 높았으나, 섭취 부위를 3등분하여 정상, 경미한 감소, 심한 감소로 구분한 결과의 판독 일치도(kappa 값)는 미상핵에서 0.71, 피각에서 0.66인 것으로 낮았다. 파킨슨병이 의심된 환자 205명에서 파킨슨병을 진단하는 FP-CIT PET/CT의 민감도는 92.3% (95% CI: 86.2-95.9), 특이도 50.8% (95% CI: 38.0-63.5), 정확도 79.5% (95% CI: 74.1-84.9)이었다. 파킨슨병과 파킨슨 플러스를 포함한 신경퇴행성 파킨슨증후군(NDPS)의 18F FP-CIT PET/CT 민감도는 93.2% (95% CI: 88.2-90.6), 특이도 85.7% (95% CI: 66.4-95.3), 정확도 92.2% (95% CI: 88.3-95.1)이었다. 결론적으로 18F FP-CIT PET으로 파킨슨병을 진단하는데 있어서 HY 병기 1.5이하의 파킨슨병 의심환자에서 30.7% (95% CI: 24.4-37.6)에서 진단을 변경하였으며, HY 2기 이하의 파킨슨병 의심환자에서는 50.7% (95% CI: 43.9-57.6)에서 조기 진단이 가능했다. 또한, 18F FP-CIT PET으로 신경퇴행성 파킨슨증후군을 진단하는데, HY 1.5기 이하의 파킨슨병 의심 환자에서 33.7% (95% CI: 27.3-40.5)에서 진단을 변경하였거나, HY 2.0기 이하의 환자들의 56.6% (95% CI: 49.8-63.4)에서 조기 진단이 가능했다. 

설문조사 결과 확진까지의 소요시간은 1개월 이내가 전체의 36.5%, 1개월 이후가 63.5%였으며, 1개월 이내 진단을 받은 환자의 대부분이 최초 증상 발현 시 대학병원을 방문하였으며, 89.5%가 첫 방문에서 파킨슨병으로 진단을 받고 확진까지의 소요비용도 낮았으나, 1개월 이후 진단을 받은 환자는 타 의료기관을 방문한 비율 및 소요 비용이 더 높았으며, 파킨슨병으로 진단받은 비율도 42.4%에 불과했다. 

설문조사 결과를 바탕으로 재정영향 분석을 수행한 결과, 2014년 집계된 파킨슨병 환자 총 85,888명을 대상으로 PET/CT를 촬영할 경우, 총 소요 비용은 888억 6,636만원이며, 확진 시기를 앞당겨 불필요한 검진비를 줄일 수 있는 규모는 986억 7,156만원으로, 18F FP-CIT PET 촬영 시 총 98억 520만원의 불필요한 검진비를 절감할 수 있을 것으로 예상된다. 또한 18F FP-CIT PET/CT 촬영이 급여화 될 경우 현재 의무기록 상의 파킨슨병 환자에 비해 수요가 증가할 것이라고 예측할 때, 최대 11%까지 증가 시 불필요한 검진비에 대한 비용 절감 효과가 있을 것으로 예상되며, 이보다 더 많은 수요가 증가할 시에는 18F FP-CIT PET/CT 촬영비용에 대한 비용 증가가 더 높을 것으로 추정된다. 

▢  결론 및 정책적 제언

18F FP-CIT PET/CT는 초기 파킨슨병 의심환자의 이차성 파킨슨증후군을 감별하여 파킨슨병을 포함하여 신경퇴행성 파킨슨증후군을 진단하는데 유용하였다. 일차 임상진단의 약 30% - 50%에서 18F FP-CIT PET/CT를 시행 후 진단이 바뀌거나 신경퇴행성 파킨슨증후군으로 조기 진단에 도움을 주었다. 또한 환자조사(N=104)를 통해 파악된 18F FP-CIT PET을 이용한 조기진단의 비용절감은 환자당 약 115만원으로 추정되었고 이를 이용하여 연령 및 선택진료비 적용여부와 파킨슨병 환자들의 의료이용율 증가를 고려해 다양한 시나리오로 재정영향을 분석해 보면 추가적인 의료이용증가가 없을 경우 91~276억 원의 재정절감이 예상되나 의료이용율이 증가하면 재정증가가 예상되고 24% 증가 시 약 107억 원 증가, 53% 증가 시 약 347억 원의 증가가 예측되었다. 본 연구에서는 자료의 한계로 재정영향분석을 수행하였으나 향후 파킨슨병을 감별진단하는 데 있어서 18F FP-CIT PET/CT의 비용효과에 대한 연구가 추가적으로 필요하다.

▢ Background

Parkinson's disease can be difficult to diagnose, as there are Parkinsonian features of other causes or uncertainty in the early stage of Parkinson's disease (PD). Moreover, it is important to note that missed clinical diagnoses or delayed diagnosis rates were reported in 15-20% of the Parkinson's disease in the early stage. 

▢ Objective

The purposes of this study were: 1) to compare diagnostic accuracy of 18F FP-CIT PET/CT; 2) to validate of clinical effectiveness of 18F FP-CIT PET/CT in suspicious early Parkinson disease; and 3) to assess the budgetary impact of FP-CIT PET/CT in early use in the diagnosis of Parkinson’s disease. 

▢ Methods

In order to make a comparison between diagnostic accuracy of 18F FP-CIT PET/CT and clinical diagnoses, systematic reviews were used. Following the search strategy, a total of 172 cases were identified from various databases, such as Ovid-MEDLINE, Ovid-EMBASE and KoreaMed. among which a final only 1 paper was selected based on the selection and exclusion criteria. 

A total of 381 consecutive patients underwent 18F FP-CIT PET/CT from two centers (Kangnam Severance Hospital, Soonchunhyang Univ. Bucheon Hospital, South Korea) between September 2009 and June 2013. Neurologic specialists in movement disorder referred the patients. Finally, 205 patients were selected as clinically suspicious de novo early PD by the following exclusion criteria: non-confirmative diagnosis within 2 yr of follow-up, anatomical disorders, metabolic illness, repeated stroke, and initial symptom as dementia. 

We evaluated inter-observers reliability using the Kappa value between two nuclear medicine physicians to detect PD. The Kappa value was 1.0 for detecting PD using 18F FP-CIT PET/CT. 

In addition, a face-to-face survey was conducted to determine time and money spent in the diagnosis of Parkinson’s disease. A total of 104 Parkinson’s disease patients participated in the survey, and we performed a  budget impact analysis based on the answers from the patient survey. 

▢ Results

In systematic reviews, 1 paper was selected(Oh et al., 2012). In this paper, it confirmed the diagnostic accuracy of the 8F FP-CIT PET/CT for parkinson’s disease (PD) patients and compared progressive supranuclear palsy (PSP), multiple-system atrophy (MSA) and healty controls. The sensitivity and specificity for differentiating PSP from PD were 94% and 92%, respectively and the sensitivity and specificity for differentiating MSA from PD were 90% and 45%, respectively. 

In retrospective medical record data, for detecting PD, the mean sensitivity, specificity, and accuracy of 18F FP-CIT PET/CT was 92.3% (95%  CI: 86.2-95.9), 50.8% (95% CI: 38.0-63.5), and 79.5% (95% CI: 74.1-84.9), respectively. For diagnosis of neurodegenerative Parkinsonian syndrome (NDPS), the mean sensitivity, specificity, and accuracy of 18F FP-CIT PET/CT for was 93.2% (95% CI: 88.2-90.6), 85.7% (95% CI: 66.4-95.3), and 92.2% (95% CI: 88.3-95.1), respectively. The clinical effectiveness of 18F FP-CIT PET/CT for diagnosis of PD was evaluated by the change of initial clinical diagnosis in 30.7% (95% CI: 24.4-37.6) of patients and early confirmed diagnosis of PD with an initial Hoehn and Yahr (HY) stage ≤1.5, in 50.7% (95% CI: 43.9-57.6) of patients. The clinical effectiveness of 18F FP-CIT PET/CT for NDPS was evaluated by the change of the initial clinical diagnosis in 33.7% (95% CI: 27.3-40.5) of patients and early confirmed diagnosis of NDPS with a HY stage ≤2.0, resulted in 56.6% (95% CI: 49.8-63.4).

In survey, 36.5% of patients answered that it took less than one month to be diagnosed with Parkinson’s disease. Most of these patients visited university hospital at the time of appearance of symptoms, of which 89.5% were diagnosed with Parkinson’s disease at the first visit. On the other hand, patients who took more than one month to be diagnosed with Parkinson’s disease spent more money to be diagnosed, and were more likely to visit more than two types of hospitals. Only 42.4% of these patients were diagnosed with Parkinson’s disease at their first visit to a hospital. 

As a result of the budget impact analysis, the cost of FP-CIT PET/CT in the diagnosis of Parkinson’s disease patients (N=85,888, 2014) is expected to be 88,866 million KRW, whereas 98,671 million KRW was incurred in unnecessary diagnoses to be saved. Consequently, 9,805 million KRW is expected to be saved by reducing the time for diagnosis Parkinson’s disease. In consideration of increasing demands in the future, up to 11% of the increase in the current demand will lead to cost savings. 

▢ Conclusions

18F FP-CIT PET/CT was useful for the differential diagnosis of suspicious early PD from secondary Parkinsonian syndrome. Furthermore, the clinical effectiveness of 18F FP-CIT PET/CT was observed in about 30-50% of the change of the initial diagnosis and early confirmed diagnosis. 

요약문 ⅰ

Executive Summary ⅲ

Ⅰ. 서론 1

  1. 연구배경 1

  2. 연구의 필요성 5

  3. 연구 목적 6

Ⅱ. 선행연구 및 현황 7

  1. 파킨슨병의 진단과 임상적 이용현황 7

  2. 도파민 운반체 영상 7

  3. 비용효과에 관한 연구현황 8

Ⅲ. 연구 방법11

  1. 체계적 문헌고찰11

  2. 후향적 의무기록조사14

  3. 환자설문조사17

  4. 재정 영향 분석19

Ⅳ. 연구 결과 20

  1. 체계적 문헌고찰20

  2. 후향적 의무기록조사23

  3. 환자설문조사30

  4. 재정 영향 분석36

Ⅴ. 결론 및 정책제언55

Ⅵ. 참고문헌56

Ⅶ. 부록59

  1. 체계적 문헌고찰59

  2. 후향적 자료조사 증례기록지62

  3. 환자 설문조사지73