요통치료에서 반복적인 주사치료의 장기적 영향을 연구하기 위해 본 연구진은 1) 2006년에서 2008년까지의 건강보험심사평가원 청구자료를 이용한 요통에서의 주사치료의 현황분석 및 비주사치료와의 비교연구와 2) 기존 rct를 대상으로 한 체계적 문헌고찰을 시행하였다.

 

 

1. 현황분석

 

건강보험심사평가원의 건강보험청구자료를 이용하여 전국 단위에서의 2006년과 2007년, 2008년의 요통 관련 의료 기관을 이용한 요통환자 현황과 이들의 의료이용 현황, 2006년 요통 신환자 현황과 이들의 의료이용 현황, 요통의 증상완화를 위하여 시술되고 있는 주사치료에 대한 주사치료군과 비주사치료군의 현황과 이들의 의료이용 현황을 각각 제시하였다.

 

연구결과에 의하면 2006년과 2007년, 2008년 요통 관련 의료 기관을 이용한 환자 수는 190만 명에서 220만 명 정도로 매년 증가추세에 있었다. 요통 환자가 이용한 종별 의료기관은 의원이 가장 많았고, 진료 받은 임상과는 정형외과가 가장 많았으며 이러한 경향은 3개년 모두 동일하였다.

우리나라 요통환자의 연간 총 진료비는 2006년에 약 5,289억 원, 2007년에 약 5,818억 원, 2008년에는 약 6,084억 원이었다. 요통환자의 1인당 평균 진료비는 26만원에서 29만원 사이로 증가추세에 있었지만 소비자물가상승률을 고려하였을 경우 2007년의 진료비가 가장 많았다. 요통환자의 1인당 평균 요양일수는 8-10일 사이로 감소추세에 있었다.

주사치료를 받은 요통환자는 전체 요통환자의 10.8-11.5% 사이로 매년 증가추세에 있었다. 인구규모를 고려하기 위하여 인구 10만 명당 주사치료 수진자 수와 요통환자 10만 명당 주사치료 수진자 수를 살펴보았을 경우에도 주사치료 수진자 수는 증가추세에 있었다. 주사치료를 받은 요통환자는 연령이 많을수록 환자 수가 증가하였고, 진료 받은 병원의 소재지는 서울이 가장 많았으며, 주사치료를 받은 요통환자가 이용한 임상과는 정형외과와 마취통증의학과가 가장 많았다. 이러한 경향은 3개년 모두 동일하였다. 요통환자의 주사치료 비용은 2006년에 약 156억 원, 2007년에 약 170억 원, 2008년에 약 191억 원이었으며, 이는 각 연도별 요통환자 총 진료비의 약 3%에 해당하는 액수이다.

2006년 요통 신환자 수는 약 88만 명으로 40대가 가장 많았다. 요통 신환자가 이용한 임상과는 정형외과가 가장 많았고, 요통 신환자가 이용한 병원 소재지의 인구 100,000명당 요통 신환자 수는 서울이 가장 많았다. 요통 신환자의 1인당 평균 진료비는 199,172원이었고 요통 신환자의 1인당 평균 요양일수는 6.6일이었다.

전체 요통 신환자(882,617명) 중 7.1%(62,670명)이 주사치료를 받았다. 요통 신환자의 주사치료 1회 수진율이 44.9%로, 2회는 22.5% 등이었다. 요통 신환자의 주사치료 받은 병원의 소재지를 살펴보면 부산이 가장 많았고(15.8%) 인천이 가장 적었으며(3.5%), 그 차이는 4.4배에 달하여 지역 간 주사치료 이용량에 격차가 있음을 확인할 수 있었다. 이와 같은 지역적 편차를 이해하기 위해, 주사치료를 많이 시행하는 상위 3개 진단과 (마취통증의학과, 정형외과, 신경외과)의 지역적 주사치료율 및 지역별 인구 10만 명당 전문의 수의 상관관계를 분석하였을 때, 전체 주사치료율과 마취통증의학과, 정형외과, 신경외과의 주사치료율 및 마취통증의학과, 신경외과의 인구 10만 명당 전문의 수는 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였다. 본 연구에서는 자료의 한계점으로 지역적 격차의 차이를 설명할 수 있는 다른 교란 변수들(환자의 건강 상태 및 선호도, 임상의의 선호도 등)을 분석하여 제시하지 못하였다. 따라서 요통환자의 의료이용의 다양한 측면을 고려한 추후연구가 필요할 것으로 사료된다.

2006년 요통 신환자 중 진단일 기준 6개월 동안 수술을 받거나 마약성진통제를 복용한 환자를 제외하고, 진단일 기준 6개월 이내에 주사치료를 받은 주사치료군과 주사치료를 받지 않은 비주사치료군으로 구분하면 주사치료군은 51,170명(5.8%)이었고, 비주사치료군은 815,199명(92.4%)이었다. 이들의 의료이용을 진단일 기준 6개월 이후부터 1년 동안 살펴보면, 주사치료군의 약 1.0%가, 비주사치료군의 약 0.3%가 요통관련 수술을 받았다. 1인당 평균 진료비는 주사치료군이 137,798원, 비주사치료군이 54,725원이었다. 1인당 평균 요양일수는 주사치료군이 4.4일, 비주사치료군이 2.0일이었다. 이러한 주사치료군과 비주사치료군의 의료이용률의 차이는 환자군 간의 통증의 중증도 차이, 진단명에 따른 치료법의 차이, 의료이용의 차이 등 다양한 군 간의 기저상태 차이에서 기인한 것으로 추정할 수 있다. 그러나 본 연구는 자료의 제한점으로 이러한 차이를 보정하지 못함으로써 두 군 간의 의료이용 차이를 분석하여 제시하지 못하였다. 따라서 향후 보완된 자료를 활용한 다양한 추후연구가 수행되어야 할 것이다.

 

2. 체계적 문헌고찰

 

요통 및 요추부 질환 환자를 대상으로 한 주사치료의 장기적인 영향에 대한 체계적 근거를 확립하기 위하여, 6개월 이상 장기추적이 이루어진 임상시험 결과 문헌들을 검색하여 체계적 문헌고찰 기법을 이용하여 분석하였다. 주사치료제에 대한 기존 문헌들은 대부분의 경우 주사치료 간 비교 또는 플라시보(placebo) 주사와의 비교로 수행된 연구들이었으며, 분석에 포함 가능한 비침습적(non-invasive) 보존치료와 비교연구를 수행한 경우는 1건에 불과하였다.

요통에서 주사치료의 6개월 이상 장기 추적한 결과, 치료에 실패하여 수술적인 치료가 필요했던 경우를 결과변수로 분석하였을 때, 결과분석이 가능한 주사치료는 epidural steroid injection의 경우였으며, epidural steroid injection을 반복적으로 시행한 경우 비침습적 보존치료, normal saline을 이용한 플라시보 주사치료, 국소 마취제를 이용한 주사치료 또는 이에 준하는 그 밖의 치료들을 대조군으로 하였을 때, 대조군에 비해 치료실패율에 유의한 차이가 없었다.

장기추적관찰을 통하여 수술 여부 결과가 분석가능했던 그 밖의 주사 치료에 관한 문헌은 intradiscal steroid injection을 normal saline 주사와 비교한 2건이 존재하였으나, 두 건의 문헌은 서로 매우 상반된 결과를 제시하였다.

통증에 대한 장기적인 영향에 대한 결과는 epidural injection과 facet joint injection에 관한 6건의 문헌결과가 모두 매우 유사한 경향을 보였으며, 대조군 치료에 비해 6개월 또는 12개월 후 통증조절 효과에 있어 유의한 차이를 보이지 못하였으며, 6개월 보다 12개월의 경우 대조군 보다 통증조절 효과가 더 떨어지는 양상을 보였다.

disability에 대한 결과 역시 통증에 대한 영향 매우 유사한 양상을 보여, 6개월에서는 대조군과 거의 차이가 나지 않았으며 12개월 시점에서는 대조군에 비해 오히려 다소 뒤떨어지는 결과를 보였다. 분석에 포함된 연구들 중 하나의 연구가 나머지 연구와 매우 다른 결과를 제시하여 이 연구의 경우는 influential point로서 제외하고 분석한 결과이나, 이를 포함하여 분석하였을 경우에는 disability의 변화 추정치에 상당한 영향을 미쳐 disability에 대한 영향의 방향성을 바꾸고 전체적으로 결과의 통계적 이질성을 유의하게 초래하여 통합분석에 포함하여야 할 것인지에 대한 의문의 여지가 있을 것으로 고려된다.

 

요통에서 반복적인 주사치료가 장기적으로 볼 때 어떠한 영향을 주는지에 대한 연구가 희박하고, 간접적으로 보았을 때도 대조군에 비해 치료실패율에서 차이가 있다고 말할 수 없었다.

또한 국내에서 주사치료가 활발하게 이루어지고 있음이 확실하고 지역 간 변이가 뚜렷한 상황이다.

이에 요통에서 반복적으로 행해지는 주사치료의 장기적인 영향을 관찰하기 위한 잘 디자인된 전향적인 연구가 필요하며, 이에 따른 요통에서 반복적인 주사치료에 대한 적절한 가이드라인의 확립이 필요하다.

 

In order to investigate clinical effectiveness of injection therapy for low back pain, especially focusing on long-term effects, following studies were conducted: 1) Study on current practice in Korea including comparison of outcomes between injection group and non-injection group using Health Insurance Review & Assessment service (HIRA) claims database from 2006 to 2008 2) Systematic review of existing randomized controlled trials

 

1. Analysis on current status

 

Based on National Health Insurance claims database of HIRA from 2006 to 2008, the status of patients with back pain, the utilization of medical service of the patients, and comparisons in between injection group and non-injection group have been analyzed.

 

The results showed that the number of patients with back pain was increased from 1.9 million to 2.2 million between 2006 and 2008. The most frequently visited type of medical institution and specialty were clinic and osteopathic offices, respectively. This trend was the same for all three years.

Annual medical expenditure for patients with back pain was 528.9 billion wons in 2006, 581.8 billion wons in 2007 and 608.4 billion wons in 2008. Even though the medical expense per person has increased from 260,000 wons to 290,000 wons, the medical expense in 2007 was the highest in view of inflation rate. Average period under treatment per patient was in a decreasing trend from 10 days to 8 days from 2006 to 2008.

The number of treated with injection therapy was increased by 10.8-11.15% each year. When the number of those who received injection therapy per 100,000 normal people and the number per 100,000 patients with back pain, were considered, the number of patients with injection therapy was increased each year. The number of

patients treated with injection therapy was increased with the patients’ age. The most frequently visited type of medical institution, specialty and region were clinic, osteopathic office and Seoul, respectively. This trend was the same for all three years. The medical expenditure for injection therapy was 15.6 billion wons in 2006, 17 billion wons in 2007 and 19.1 billion wons in 2008. It is approximately 3% of the total fee spent by patients with back pain each year.

The number of patients who were newly treated for back pain in 2006 was 880,000. The most frequently visited specialty and region were osteopathic office and Seoul, respectively. The average annual medical expense per new patient was 199,172 wons and they received treatment for back pain for 6.6 days on average.

Among the total of 882,617 new patients with back pain, 7.1% (62,670) underwent injection therapy. The number of patients received injection therapy per 100,000 patients with back pain was the highest in Busan (15,759) and the lowest in Incheon (3,547). Such drastic difference, 4.4 times, in between the highest and the lowest group shows regional preferences of injection therapy. However, this study is limited in analyzing the reason behind such differences. Therefore, multi-axial analysis on medical resources use of patients with back pain is needed in future studies.

After excluding patients received surgery or opioid anesthesia within 6 month of diagnosis, the number of patients received injection therapy was 51,170 (5.8%) and the number of patients who did not received injection therapy was 815,199 (92.4%). When these two group’s medical resources use for one year compared, 1.0% of the injection group and 0.3% of the non-injection group underwent surgical intervention

regarding back pain. Average medical expense per patient was 137,798 wons for injection group and 54,725 wons for non-injection group. The injection group was treated for 4.4 days, while the non-injection group received treatment for 2.0 days regarding back pain. The differences in medical use for the two groups can be explained by severity of pain, different treatment methods for different diagnosis and varying base line condition of different patients. However, this study is limited in adjusting these variables for further analysis of each group’s medical use. Therefore, supplementary data should be included in the future study for more detailed analysis from various angles.

 

2. Systematic review

 

In order to establish systematic evidences on long-term efficacy of repeated injection therapy for low back pain, clinical trials where participants were followed up at least for 6-months have been systematically searched and included in the meta-analysis. Most of existing literature have studied efficacy of injection therapies by comparing one another or with placebo injection. There was only one study that was conducted for comparison of injection therapy with non-invasive conservative treatments.

 

When considering need for surgical intervention due to failure of injection therapy as the primary outcome, repeated epidural steroid injection did not show significant differences from any non-invasive treatments, placebo treatments, and injection treatments with other local anesthetic drugs or other similar treatments.

 

There were two studies that compared long term effects of intradiscal steroid injection with normal saline injections, where data were also available for evaluation in long-term surgical outcome. However, those two studies showed results of different direction. Six studies of long term pain control for epidural and facet joint injections showed similar tendency. Also, there were no significant differences in pain control after six or twelve months of injection therapy compared to the control groups. After twelve months of follow-up, pain control effect even decreased more in injection group.

 

Disability results showed similar patterns to those of the pain control. After six months, there were no significant differences between injection and control groups, and after 12 months, disability due to low back pain tended to be worse in injection group.

 

One of the studies presented significantly different results from the others. We considered this study as an influential point and eliminated from the analysis. When reanalyzed the data by including the study, the study had an influence on estimating results in change of disability significantly enough to switch the direction of results, and resulted in statistically significant heterogeneity across studies. Therefore, it is

questionable whether to include this study in the meta-analysis for final assessment.

Executive Summary

요약문

1. 서론

1.1 연구배경

1.1.1 질환의 개요

1.1.2 요통에서의 주사요법

1.2 연구의 필요성

1.3 연구목적

2. 선행연구 및 현황

2.1. 현황분석 연구

2.1.1 요천추 질환의 주사치료 의료이용

2.1.2 경막외 스테로이드 주사치료의 지역적 변이

2.2. 체계적 문헌고찰

2.2.1 검색어 및 검색 DB

2.2.2 검색결과

2.2.3 Clinical Practice Guideline

2.2.4 척추 부위 스테로이드 주사 치료 (intraspinal steroid injection)의 효과에

대한 가이드라인 별 근거 및 권고

2.2.5 기존의 체계적 문헌고찰과 임상지침 요약

2.2.6 기존 연구의 특징

3. 연구방법

3.1. 현황분석 연구

3.1.1 연구의 목적

3.1.2 연구자료

3.1.3 연구대상자

3.1.4 자료 분석 방법

3.2. 체계적 문헌고찰

3.2.1 연구의 목적

3.2.2 연구진 구성

3.2.3 핵심질문의 설정

3.2.4 선정/제외기준

3.2.5 문헌검색 데이터베이스

3.2.6 검색어 선정 및 문헌 검색 전략

3.2.7 문헌선정

3.2.8 문헌의 질 평가

3.2.9 자료의 추출

3.2.10 분석방법

4. 연구결과

4.1. 현황분석 연구

4.1.1 요통환자

4.1.2 요통 신환자

4.1.3 주사치료군과 비주사치료군

4.1.4 소결

4.2. 체계적 문헌고찰

4.2.1 선정된 문헌의 개요

4.2.2 문헌의 질 평가

4.2.3 자료의 추출

4.2.4 자료의 분석결과

5. 고찰

5.1. 연구결과 요약

5.1.1 현황분석 연구

5.1.2 체계적 문헌고찰

5.2. 연구의 의의

5.2.1 현황분석 연구

5.2.2 체계적 문헌고찰

5.3. 연구의 한계 및 후속연구 제안

5.3.1 현황분석 연구

5.3.2 체계적 문헌고찰

6. 결론 및 정책제언

7. 참고문헌

8. 부록