□ 서론
통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 괴로운 증상 중의 하나이다. 암의 진단 초기에 있거나 혹은 적극적인 항암치료를 받고 있는 암환자의 30~50% 정도, 진행된 상태인 경우에는 약 60~70%, 말기의 경우에는 80~90% 정도가 통증으로 고통을 받고 있다(김열 등, 2011). 이러한 암성통증을 조절하려면 세계보건기구(WHO)가 권고한 3단계 진통제 사다리를 참조하여 암성통증의 정도에 따라 진통제를 선택 또는 추가하는 것이 필요하다(고수진 등, 2011). 가령, 경한 통증에는 비마약성 진통제, 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제, 다음으로 모르핀(morphine) 같은 강한 마약성 진통제를 환자의 통증이 사라질 때까지 투여하고, 통증의 종류에 따라 통증 정도와 상관없이 진통 보조제를 병용하여 진통 효과를 증대 시키도록 해야 한다. 또한 급작스럽게 발생하는 돌발 통증을 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방하여 돌발 통증 발생 시 사용할 수 있도록 해야 한다(고수진 등, 2011). 또한, 효과적으로 암성통증을 조절하기 위하여 환자들에게 통증조절 방법 및 진통제 사용에 대한 지식 제공, 통증 평가방법 및 표현방법에 대한 교육 및 지도가 필요하다.
만약, 암환자의 통증이 지침에 따라 적절히 조절된다면 불필요한 입원 및 응급실 방문을 감소시켜서 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있고, 의료비를 효율적으로 사용할 수 있을 것이다. 하지만, 현실에서 암성통증 조절에는 여러 가지 장애요인이 있다(허대석, 2002).
본 연구에서는 호주 National Institute of Clinical Studies (NICS)의 Evidence -Practice gaps report의 틀을 참고하여 다음과 같은 연구수행을 통해 정책수립을 위한 근거자료를 제공하고자 한다(이승훈 등, 2004). 먼저 건강보험심사평가원 청구자료분석 및 암환자를 상대하는 의사대상 설문조사를 통해 암성통증관리의 현황을 파악하고, 현황과 근거 사이의 간극(GAP)을 찾아서 대표 전문가 대상 집중 인터뷰로 간극의 원인을 파악한 후 개선방안을 도출한다. 또한 개선방안 중 환자교육의 효과를 체계적 문헌고찰과 환자설문조사로 확인하였다.
□ 마약성 진통제 사용 현황분석 : 청구자료 분석
◯ 연구방법
통증이 심할 것이라고 가정된 말기암 및 임종에 가까운 중증환자를 정의하고자 2008-2011년 4년간 주상병 및 부상병 진단명 6순위 내에 ‘C00-C99’코드를 최소 1회 이상 처방받은 0~120세 암환자 중에서 진료결과변수가 ‘사망’이라고 확인되어 사망날짜가 있는 환자 203,493명을 암사망자로 정의하였다. 이들의 사망일로부터 1개월(30일)전, 사망일로부터 2개월 시점(30~60일), 사망 전 3개월 시점(60~90일)의 마약성 진통제 사용 현황을 분석하였다.
◯ 연구결과
암사망자의 사망 1개월 전 마약성 진통제 사용률은 82.6%(168,002명)로 사망 2개월 전 52.7%, 사망 3개월 전 44.3%에 비해 사망 1개월 전 사용률이 높았다. 사망 1개월 전 암사망자의 전체 청구명세서 중 마약성 진통제 청구명세서는 41.2%로 입원명세서 중에서는 65%, 외래 명세서 중에서는 21.7%의 분포로 입원청구 시 마약성 진통제 처방이 많았다. 입원 및 외래에 따른 마약성 진통제 성분별 처방을 살펴보면, 사망 1개월 전 입원처방에서 morphine이 33.9%, fentanyl 18.3%, oxycodone 14.8%순의 처방패턴을 보였으나, 외래처방에서는 oxycodone 30.9%, fentanyl 23.2%, tramadol 18.5%순으로 입원과 외래에서의 처방패턴이 달랐다. 또한, 요양기관종별로는 사망 1개월 전 병원급 이상에서는 morphine, fentanyl, oxycodone 순으로 처방되고 있는 반면, 요양병원 및 의원에서는 tramadol 처방이 가장 많았는데 이는 요양병원 이하 급에서는 마약성 진통제 중 tramadol의 관리가 보다 용이하기 때문인 것으로 추정된다. 속효성 경구용 마약성 진통제(이하, 속효성)의 병용처방 실태를 살펴보면, 외래방문 시 사망 1개월 전 22.2%로 속효성 처방이 낮았으며, 종합병원급 이상에 비해 병원급 이하 의료기관에서 병용처방률이 낮았다. 또한, 암성통증 환자에서 내복제(oxycodone)와 패치(fentanyl)의 병용처방은 권장되지 않으나, 본 연구결과 사망 1개월 전 28.8%의 환자가 병용처방을 받고 있었고 암성통증 환자에 권고되지 않는 마약성 진통제인 Pethidine 처방은 전체 마약성 진통제 사용자 중 38.5%의 환자가 처방받고 있었다.
암사망자의 마약성 진통제 일일사용량은 morphine 10mg을 기준으로 환산하였으며 사망 1개월 전 환자 1인당 하루평균사용량은 193.7mg이였고, 사망 2개월 전 134.2mg, 사망 3개월 전 111.3mg으로 사망 1개월 전 일일사용량이 사망 3개월 전 일일사용량의 약 1.7배였고, 연령이 증가함에 따라 마약성 진통제 일일사용량이 감소하는 경향을 보였다.
암사망자의 사망 1개월 전 심결요양급여 비용 총액은 1인당 6,414,582원으로 이 중 마약성 진통제 사용비용은 사망 1개월 전 1인당 209,729원으로 요양급여총액의 3.3%에 불과하였다. 이에 반해, 검사료가 1인당 1,035,651원으로 요양급여총액의 16.1%를 차지하였고, 처치 및 수술료가 12.8%, 방사선 진단 및 치료가 4.5% 사용되고 있어 사망 1개월 전에도 적극적인 치료가 이루어지고 있음을 알 수 있었다. 마약성 진통제 성분별로 morphine의 경우, morphine HCl의 1인당 비용 13,729원에 비해 morphine Sulfate의 1인당 비용이 190,277원으로 가장 많았고 그 다음으로 fentanyl, oxycodone, hydromorphone 순이었다.
비마약성 진통제 및 진통보조제의 병용처방률은 사망 1개월 전 마약성 진통제 사용 환자의 66.2%으로 나타났고, 보조진통제 사용률은 68.3%로 나타났다.
□ 마약성 진통제 사용 현황분석 : 의사대상 설문조사
○ 연구방법
2012년 10월 중순부터 11월 중순까지 약 한 달간 호스피스완화의료학회와 대한암학회 회원인 의사를 대상으로 온라인 조사와 대면조사를 통해 암성통증관리 및 교육, 마약성 진통제 사용에 대한 전문가들의 현황을 파악하였다.
○ 연구결과
의사들은 암환자 통증평가의 중요성을 10점 만점에 9.44점으로 그 중요성을 높게 평가하고 있었으며, 통증에 대한 환자 자가 보고의 정확성은 10점 만점에 7.13점이었다. 암전문의들이 암환자의 통증 완화를 위한 노력의 정도는 10점 만점에 6.65점으로 응답하였으며, 통증관리팀 구성 등 전문가 간 협진체계 구축정도는 10점 만점에 5.36점으로 비교적 낮게 평가하였다. 의사들이 암성 통증관리를 위해 다른 통증 전문가(마취통증의학과, 방사선종양학과, 통증전담간호사, 약사 등)와 협력하지 못하는 이유에서는 여러 이유 중 전문가 협진체계에 대한 수가 보상체계가 없다는 이유를 7.34점으로 높게 평가하였다. 또한, 암성통증관리에 대한 교육의 충분성은 10점 만점에 연수과정은 4.03점, 전공의 수련(레지던트) 과정에서 암성통증교육은 4.00점, 의과대학 교육은 3.14점에 불과하였다.
□ 암성통증 관리의 문제점과 해결방안에 대한 우선순위 조사
○ 연구방법
임상에서 암성통증 및 마약성 진통제 관리의 문제점과 해결방안을 파악하고 이에 대한 우선순위를 알아보기 위해 총 12개 학회에서 추천한 전문가 18명을 대상으로 두 번의 우선순위조사를 실시하였다. 1차 우선순위 조사에서는 설문지를 이용하여 참여한 전문가들의 인적사항을 간단히 조사하고, 암성통증관리의 장애가 되는 요인 및 이 요인들을 해결하기 위한 방안에 대하여 개방형 질문(open-ended question) 형식으로 질문하였다. 설문이 완료된 후, 각 전문가들이 응답한 장애요인과 이에 대한 개선전략을 취합하여 비슷한 성격을 가지는 장애요인끼리 카테고리화하고, 각 카테고리별로 응답자 수가 가장 많은 순서로 주요 문제를 3순위까지 선정하여 이에 대한 개선전략을 나열하였다. 2차 우선순위 조사에서는 우선순위 선정 도구인 기본 우선순위 등급화체계(이하 BPRS)와 PEARL을 활용하여 개선방안의 우선순위를 정하고 정책적 실용성에 대해 평가하였다.
○ 연구결과
총 12명이 참여한 1차 우선순위 조사결과에서 첫 번째로 선정된 주요문제는 의료인 및 약사의 암성통증관리에 대한 제도화 된 교육 및 관심 부족이었다. BPRS 점수만으로 선정한 기본 우선순위 결과, ‘의료인 및 약사 대상 체계적이고 지속적인 암성통증관리 전문교육 실시 및 의무화’가 가장 높은 순위로 나타났으며 다음으로 ‘의료인 및 약사 양성 대학들의 정규교육과정에 암성통증관리 포함’, ‘암환자의 통증평가 의무화’ 였다.
두 번째 주요문제는 환자 및 보호자의 마약성 진통제를 포함한 암성통증관리에 대한 이해 부족이었다. 이에 대한 개선전략의 기본 우선순위 결과는 ‘환자교육 전담인력의 환자 및 보호자 대상 암성통증관리 교육’이 가장 높은 순위로 나타났으며 다음으로 ‘표준화 된 암성통증관리지침 홍보’, ‘진통제의 복약 순응도를 높이기 위한 의료진 및 약사의 설명 의무화 권장’ 순이었다.
세 번째 주요문제는 암성통증관리 제도의 개선 필요였다. 이에 대한 개선전략의 기본 우선순위 결과 ‘병동 및 가정형 완화의료 제도화 및 수가화’를 가장 높은 순위로 꼽았다. 그 다음으로 ‘통증관리팀 구성으로 관련 전문가 간 협진체계 구축’, ‘암성통증관리료 수가의 신설’ 순이었다.
□ 개선방안 중 환자교육 효과 확인 : 체계적 문헌고찰
○ 연구방법
암환자 대상 마약성 진통제 사용교육의 기존 근거에 대한 체계적 문헌고찰을 하였다. 국외 3개 DB와 국내 3개 DB를 검색하였으며, 설문연구의 유형이 무작위배정 비교임상시험의 경우는 Cochrane's Risk of Bias(RoB)를 사용하고, 비무작위배정 비교임상시험, 코호트연구, 환자-대조군 연구, 전후 연구의 경우 Risk of Bias Assessment tool for Non randomized Studies(RoBANS)를 사용하여 문헌의 비뚤림 위험 평가를 하였다.
○ 연구결과
국외 database에서 검색된 수는 총 1,437건, 국내 database 검색으로는 총 1,887건의 문헌이 확인되었다. 여기에, 수기검색과 기존의 체계적문헌고찰에서 다뤄진 임상연구를 검토하여 22편을 추가하였다. 1차 선택배제과정을 거쳐, 모두 79편에 대해 2차적으로 원문검토로 선택배제를 진행한 결과 총 32편의 문헌이 질적 합성에 포함되었으며, 이 중에 총 17개의 연구에 대해 메타분석이 시행되었다
Brief Pain Inventory(BPI)나 유사한 도구로 측정한 심한 통증 강도에 대한 교육 중재의 효과에 대해 메타분석이 가능한 논문은 총 10편이었으며 7편은 무작위배정비교임상연구였고, 3편은 비무작위연구였다. 무작위배정비교임상연구의 효과는 모두 같은 방향을 나타내고 이질성도 낮게 나타났으나, 비무작위연구는 이질성이 높게 나타났으며 유의한 결과도 보이지 않았다(I2=92%, –0.84(95% CI –2.05, 0.37)). 무작위배정비교임상연구를 통해 추정한 교육 중재의 효과는 SMD –0.34(95% CI –0.55,-0.13)로 나타났다.
BPI나 유사 도구로 측정한 평균통증(Average pain) 효과 연구는 총 10편이었다. 무작위배정비교임상연구에서 평균통증에 대한 교육 중재의 효과는 SMD –0.40(95% CI –0.64, -0.15), 비무작위연구에서는 –0.73(95% CI –1.40, -0.05)로 모두 같은 방향을 나타내고 효과도 있었으나, 중재나 연구디자인의 다양성 등으로 인해 높은 이질성을 보였다.
□ 개선방안 중 환자교육 효과 확인 : 환자설문조사
○ 연구방법
통증관리 프로그램 받기 전후의 특징을 비교하여 교육효과를 확인하기 위해 국내 3개 병원 혈액종양내과에 외래환자로 방문한 암환자와 3개 병원의 입원 암환자를 대상으로 조사하였다. 통증관리를 위해 실시한 교육 프로그램 자료로는 보건복지부에서 발행한 ‘환자용 암성 통증관리지침’을 공통으로 각 병원별 교육용 소책자와 함께 사용하였으며, 병원에서 실제 설문을 진행할 연구간호사들 간 교육 내용과 환자 교육 방식을 통일하기 위해 설문 참여병원에 소속한 연구간호사들이 모이는 검토회의를 실시하였다. 평균 교육시간은 기본 30분을 기준으로 별도의 교육공간을 확보하였으며 연구간호사가 개별 환자를 대상으로 소책자를 이용하여 교육프로그램을 수행하였다. 모든 대상자는 교육을 받기 전, 교육 직후, 교육 후 1주일 후까지 총 3번의 설문을 실시하였다.
○ 연구결과
총 176명의 환자가 수집되었고, 교육 1주일 후 설문까지 마친 환자는 163명이었다. NRS 척도를 이용하여 마약성 진통제 사용교육 전과 후에 환자가 느끼는 통증을 조사한 결과 전반적으로 교육 후 통증의 정도가 감소함을 확인할 수 있었고, 통증이 미치는 영향도 마약성 진통제 사용 교육 후 감소하는 것으로 나타났다. 돌발성 통증의 경우, 입원과 외래에서 모두 돌발성 통증 경험 횟수는 교육 전과 후에 유의한 차이가 없었다. 돌발성 통증에 따른 속효성 경구용 진통제 복용여부는 입원의 경우 교육 전과 교육 후에 속효성 경구용 진통제를 복용한 경우가 큰 차이를 보이지 않았지만 외래에서는 속효성 경구용 진통제를 복용한 경우가 교육 전 25.5%에서 교육 후 73.5%로 증가하였으며 통계적으로도 유의한 차이를 보였다.
마약성 진통제 사용에 대한 교육시간을 30분 이하와 30분 초과로 나누어 통증변화와 통증의 영향을 살펴본 결과, 교육시간에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다. 마약성 진통제 사용교육 전후에 8개 항목에 대한 인식변화를 살펴본 결과, 모든 항목에 대해서 교육 전후에 통계적으로 유의한 차이를 보여 마약성 진통제 사용교육 후 마약성 진통제 사용에 대한 인식이 개선되었다고 생각할 수 있다. 교육시간에 따른 인식변화에서는 항목에 따라 차이를 보였다. 교육시간에 따라 인식변화에 차이를 보인 항목은 ‘통증을 잘 참아야 좋은 환자이다.’, ‘진통제는 통증이 심해질 때를 대비해 아껴두어야 하므로 심하지 않을 때에는 참는 것이 낫다.’, ‘사람들은 진통제에 쉽게 중독된다.’, ‘진통제는 부작용을 일으키기 때문에 진통제를 사용하지 않고 통증을 참는 편이 낫다.’, ‘진통제는 규칙적으로 복용하는 것보다 통증이 있을 때마다 복용하는 것이 낫다.’로 나타났다.
□ Introduction
Pain is one of the most common and painful symptoms in the cancer patients. Approximately 30~50% of patients with early-stage cancer or patients who received aggressive anticancer treatment suffer from cancer pain. Also about 60~70% of patients with progressive stage of cancer and 80~90% of patients with end-stage cancer are suffering from cancer pain. In order to control such cancer pain, it is necessary to select or add analgesics depending on the intensity of cancer pain, referring to the World Health Organization(WHO)-recommended 3 step analgesic ladder. For example, use non-narcotic analgesics for mild pain, weak narcotic analgesics for persistent pain and then, potent narcotic analgesics such as Morphine until a patient’s pain disappears. Also regardless of pain intensity, adjuvant analgesics should be used in combination by pain type to potentiate the analgesic effects. In addition, to cope with suddenly occurring breakthrough pain, short-acting analgesics should be prescribed in advance to be used in case of breakthrough pain. Additionally, patients should be provided with knowledge on pain control methods and analgesics use, and education and instruction on pain assessment and expression methods to ensure effective cancer pain control.
If pain of cancer patients can be appropriately controlled according to the guideline, unnecessary hospitalization and ER visits will be reduced, resulting in improved quality of life of patients and efficient use of medical expenses; however, a number of obstacles exist for cancer pain control in real practice.
This study aimed to provide the rationale for policy setting by conducting the following studies, referring to the framework in the Evidence-Practice gaps report by the Australian National Institute of Clinical Studies(NICS). First, the status of cancer pain management was reviewed by claims data analysis and a questionnaire survey of physicians, the gap between status and rationale was identified, causes of the gap was investigated with the focus group interview of representative experts, and then the recommendations for improvement were presented. Among the recommendations for improvement, the effect of patient education was also confirmed by a systemic literature review and patient questionnaire survey.
□ Analysis of using narcotic analgesics: claims data analysis
○ Study method
To define terminal cancer and severely ill patients close to death who are assumed to be suffering severe pain, 0~120 year old cancer patients who received at least one prescription of a ‘C00-C99’code within top 6 ranks of main disease code and subordinate disease code over 4 years between 2008 and 2011 have been examined. Among those patients, 203,493 patients who confirmed as ‘Death’ in the clinical endpoint and had the date of death were defined as cancer deaths. The status of their narcotic analgesics use was analyzed at 1 month (30 days) prior to death, 2 months (30~60 days) before death, and 3 months (60~90 days) before death.
○ Study results
The use rate of narcotic analgesics in cancer deaths at 1 month prior to death was 82.6% (168,002 patients). Compare with the rate of 52.7% at 2 month before death and 44.3% at 3 month before death, the use rate of narcotic analgesics in cancer deaths at 1 month before death was higher. Of the entire claims statements of cancer deaths at 1 month prior to death, narcotic analgesics claims statements accounted for 41.2% and the distribution was 65% of inpatient statements and 21.7% of outpatient statements, suggesting more prescription of narcotic analgesics for inpatient claims.
Prescription was analyzed separately for inpatient and outpatient cases by ingredients of narcotic analgesics. For inpatient prescription at 1 month prior to death, Morphine represented 33.9%, followed by Fentanyl 18.3%, and Oxycodone 14.8%. But in case of outpatient prescription, Oxycodone represented 30.9%, followed by Fentanyl 23.2%, and Tramadol 18.5%. It represents different inpatient and outpatient prescription patterns. In addition, by level of a healthcare facility, prescription frequency was the highest for Morphine, followed by Fentanyl, and Oxycodone for hospital or higher levels at 1 month prior to death. However, Tramadol was most frequently prescribed in nursing hospitals and clinics. It could be speculated that managing Tramadol is more convenient among narcotic analgesics in nursing hospital or lower levels. In terms of the combination prescription status of short-acting drugs, the short-acting drug prescription rate for outpatient visits at 1 month prior to death was as low as 22.2%. And the combination prescription rate was lower in lower levels of medical facilities compared to general hospital or higher levels. Additionally, although combination prescription of an internal medicine(Oxycodone) and patch(Fentanyl) is not recommended for cancer pain patients, this study found that 28.8% of patients received combination prescription at 1 month before death. And Pethidine which is not a recommended narcotic analgesic for cancer pain patients was prescribed for 38.5% of the entire narcotic analgesic users.
The daily amount of narcotic analgesics used by cancer deaths was transformed to Morphine 10mg-equivalent; the per-patient daily average was 193.7mg at 1 month prior to death, 134.2mg at 2 months before death, and 111.3mg at 3 months before death. It shows that the daily amount of narcotic analgesics at 1 month before death is about 1.7-times more than at 3 months before death. It also shows that the daily used amount of narcotic analgesics decreases with age.
The total amount of the reviewed and decided insurance coverage expenses for cancer deaths at 1 months prior to death was KRW 6,414,582/person. Among those expenses, the cost of narcotic analgesics use was KRW 209,729/person at 1 month prior to death, representing only 3.3% of the total amount of insurance coverage. By contrast, examination fees cost KRW 1,035,651/person, accounting for 16.1% of the total amount of insurance coverage, treatment and surgery fees were 12.8%, and radiographic diagnosis and treatment represented 4.5%, suggesting that aggressive treatment was ongoing at 1 month prior to death. By ingredient of narcotic analgesics, in case of Morphine, the cost of narcotic analgesics per-capita were the highest for Morphine Sulfate with KRW 190,277/person compared to KRW 13,729 for Morphine HCl, followed by Fentanyl, Oxycodone, and Hydromorphone.
The combination prescription rate for non-narcotic analgesics and adjuvant analgesics was 66.2% for narcotic analgesics uses for 1 month prior to death, and the adjuvant analgesics use rate was 68.3%.
□ Analysis of using narcotic analgesics: questionnaire survey of physicians
○ Study method
An online survey and face-to-face survey had been made to review the status of experts in cancer pain management, cancer pain education, and using narcotic analgesics. The survey was conducted by physicians who were members of the Korean Society for Hospice and Palliative Care and Korean Cancer Association from mid-October to mid-November 2012.
○ Study results
Physicians evaluated the pain assessment for cancer patient as highly important by scoring as 9.44 out of 10 points. And the accuracy of patient self-reports about pain was rated 7.13 out of 10 points. Efforts of cancer specialists in relieving pain for cancer patients was rated 6.65/10 points. And the satisfaction in establishing multidisciplinary system with experts such as organizing a pain management team was relatively poorly assessed, as 5.36/10 points. When they asked about why physicians are not cooperating with other pain experts (anesthesiology and pain medicine department, radiation oncology department, dedicated pain nurse, pharmacist, etc.) for cancer pain management, absence of the compensatory medical fee for multidisciplinary system among experts was highly rated with 7.34 points. In addition, for the adequacy of education on cancer pain management, a training process was rated 4.03/10 points. And the adequacy of their residency training and medical school training in cancer pain management was rated only 4.00 points and 3.14 points respectively.
□ Priority issues and recommendation selection in cancer pain management
○ Study method
Priority issues and recommendation selection were conducted two times with 18 experts who are recommended from 12 academic associations to identify problems and resolution measures for cancer pain and narcotic analgesics management in clinical settings. During the 1st priority issues and recommendation selection, involved experts completed a questionnaire to provide their brief personal information, and answered open-ended questions on obstacles and recommendations in cancer pain management. After questionnaires were completed, its obstacles and recommendations were collected, and obstacles with similar characteristics were categorized. Then the top 3 key issues were selected based on their response rate in each category, and its recommendations were provided. In the 2nd priority issues and recommendation selection, the Basic Priority Rating System (hereafter BPRS) and PEARL, basic priority selection tools, were used to set priority of recommendations and policy practicality was evaluated.
○ Study results
The first selected key issue from the 1st priority issues and recommendation selection in a total of 12 respondents was the lack of systemic education and interests in cancer pain management by the medical professionals and pharmacists. Based only on BPRS scores, ‘implementation and obligatory requirement of systemic and continuous cancer pain management education for medical professionals and pharmacists’ was highly placed, followed by ‘inclusion of cancer pain management in the regular curriculum of colleges nurturing medical professionals and pharmacists’, and ‘obligatory requirement of pain assessment in cancer patients’.
The second key issue was the lack of understanding of patients and guardians in cancer pain management including narcotic analgesics. The highest ranked recommendation was ‘education of patients and guardians on cancer pain management by dedicated personnel for patient education’, followed by ‘promotion of the guideline on standardized cancer pain management’, and ‘recommendation of the obligatory requirement of instruction by medical staff and pharmacists to enhance medication compliance of analgesics’.
The third key issue was the necessity of cancer pain management system improvement. For the recommendation selection, ‘establishment of medical payment system for ward- and home-based palliative care’ was highly placed, followed by ‘establishment of multidisciplinary system with experts by organizing a pain management team’, and ‘establishment of a new medical payment system for cancer pain management fees’.
□ Confirmation of the effects of patient education among recommendations: systemic literature review
○ Study method
Systemic literature review was performed for the established rationale of cancer patient education on the use of narcotic analgesics. Each 3 overseas and domestic DBs were searched, and the risk of bias assessment of literature was performed using the Cochrane's Risk of Bias(RoB) in case the questionnaire study type was a randomized comparative clinical study, and the Risk of Bias Assessment tool for Non randomized Studies(RoBANS) for non-randomized comparative clinical studies, cohort studies, case-control studies, and before-after studies.
○ Study results
A total of 1,437 studies were retrieved from overseas databases, and 1,887 articles from domestic databases. After removal of redundancy and the 1st selective withdrawal, 57 studies were selected. From manual search and review of clinical studies included in the previous systemic literature review, 22 were added, and after finding out total 79 texts and conducting the 2nd selective withdrawal, 32 articles in total were included in the qualitative synthesis, and meta analysis was conducted for 17 investigations in total.
A total of 10 studies could be used for meta analysis of the effects of educational intervention on severe pain intensity as measured by the Brief Pain Inventory(BPI) or equivalent tool; 7 of them were randomized comparative clinical studies and 3 were non-randomized studies. Randomized comparative clinical studies all showed the same direction and low heterogeneity but non-randomized studies exhibited high heterogeneity and no significant results (I2=92%, –0.84(95% CI –2.05, 0.37)). Effects of the educational intervention as estimated with randomized comparative clinical studies were SMD –0.34(95% CI –0.55,-0.13).
There were total 10 studies on the average pain effects as measured by BPI or similar tool. Effects of the educational intervention as estimated with randomized comparative clinical studies were SMD –0.40(95% CI –0.64,-0.15). Effects of the educational intervention as estimated with non-randomized comparative clinical studies were SMD –0.73(95% CI –1.40, -0.05), but moderate heterogeneity was shown due to diversity of interventions and study designs.
□ Confirmation of the effects of patient education among recommendations: patient survey
○ Study method
To investigate the effects of education by comparing characteristics before and after the pain management program, a survey was conducted in cancer outpatients in 3 local hospital (hematology-oncology department) and cancer inpatients in 3 hospitals. As education materials for the pain management program, the Ministry of Health & Family Welfare-issued ‘Guideline on cancer pain management for patients’ was commonly used along with an educational booklet in each hospital, and a review meeting was organized for clinical research nurses(CRNs) in involved hospitals in order to coordinate contents and approach of patient education by CRNs who would actually conduct the questionnaire survey in hospitals. The average education time took basically 30 minutes, a separate education space was arranged, and CRNs implemented the education program using a booklet for an individual patient. All involved patients completed the questionnaire for a total of 3 times; prior to, immediately after, and by 1 week after education.
○ Study results
A total of 176 patients were collected and 163 patients completed the questionnaire up to 1 week after education. Pain as perceived by patients before/after education on narcotic analgesics use was surveyed using the NRS scale; overall, pain intensity decreased after education, and the influence of pain also declined after education. For breakthrough pain, both inpatients and outpatients showed no significant difference before/after education in the number of experiencing breakthrough pain. In terms of administration of short-acting analgesics due to breakthrough pain, inpatients showed no large difference before/after education in the use of short-acting analgesics but outpatients exhibited an increase from 25.5% before education to 73.5% after education and the difference was statistically significant.
Education time on narcotic analgesics use was classified into 30 minutes or less and over 30 minutes. And the change in pain and influence of pain were not significantly different by education time. Before and after education of narcotic analgesics use, changing perception in 8 items were also examined. All items showed significantly different based on the education, indicating improved perception on narcotic analgesics use after education. In the change of perception by education time, different results were shown by item. Items that showed different perception change by education time were ‘A good patient should endure pain’, ‘It is better to endure pain if it is not severe because analgesics should be saved to used in case of severe pain’, ‘People are easily addicted to analgesics’, ‘It is better to endure pain and avoid using analgesics because analgesics cause adverse effects’, and ‘It is better to use analgesics whenever you feel pain, but not regularly.’
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한국보건의료연구원