국회 보건복지위원회 문정림 의원(새누리당 원내대변인)은 22일 건강보험심사평가원(이하 심평원) 국정감사에서 ‘선별급여’ 제도 현황을 확인하고, 향후 재평가 시 한국보건의료연구원(이하 NECA)과 협업해 경제성평가 및 임상근거창출 등 구체적 사후관리 방안을 마련할 것을 당부했다. 

복지부·심평원은, ‘경피적대동맥판삽입술(환자부담 80%, 2600만원)’, ‘조혈모세포이식(환자부담 50%, 1000만원 가량)’처럼 임상적 유용성이 불확실한 고가의 의료행위이거나, 사회적 요구도가 높아 포함된 ‘유방재건술’ 등 총 17건에 대한 선별급여 제도를 시행하고 있다. 

선별급여 제도는 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나 급여지원에 대한 사회적 요구 등을 고려해 건강보험 본인부담률을 차등화(50~80%)하는 조건으로 도입하는 것으로 ▲의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료 ▲임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료 ▲치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등에 대해 인정하고 있다.

문제는 이들 선별급여에 대해서는 3년 후 재평가를 거쳐 비용효과성이 입증되어야 필수급여로 전환될 수 있는데 아직까지 구체적 재평가 및 사후관리 방안이 제시되어 있지 않은 상태라는 점이다.

심평원 연구보고서(선별급여 전환 항목 모니터링 및 평가 방안 연구, 2015년 8월)에 따르면 선별급여 항목 평가방안 및 추진계획을 마련하겠다고 했으나 해외사례 및 제도 운영 당위성, 평가 항목 등이 제시되어 있을 뿐 사후관리에 적용할 수 있는 구체적 방안이 제시되어 있지 않았다.

특히 선별급여 시행 항목에 대한 사후관리를 통해 건강보험 보장성을 확대하고 재정건전성을 유지하기 위해서는 고가의 신기술은 경제성평가를 통해 비용효과성을 검증하고, 임상적 유용성·비용효과성 입증하기 위한 근거창출 임상연구 지원이 필요하다는 지적이다. 

경제성 평가와 관련, 국외 주요국가(독일 IQWiG, 캐나다 CADTH, 미국 AHRQ)에서는 경제성평가 업무를 독립적 의료기술평가기구에서 수행하고 있다.

또 고가의 의료기술로 비용효과성이 불확실하지만 선별급여항목으로 등재된 행위와 관련, 향후 필수급여 전환 등 정책결정을 위해서는 임상적 유용성 및 비용효과성을 입증하기 위한 근거창출 임상연구가 필요하다. 현행 건강보험권내(조건부급여-선별급여) 근거가 불확실한 의료행위의 임상연구 관리체계 부재로 과거 카바수술의 조건부비급여 운영의 실패사례가 반복되어서는 안된다.

문정림 의원은 “근거가 불확실한 의료기술에 대한 임상연구 관리체계를 구축하고, 선별급여 항목 중 고가 신기술에 대한 경제성평가로 비용효과성 입증해 ‘필수급여’로 전환하는 등의 조치가 필요하다”며 “선별급여 제도 운영의 지속가능성 제고와 보장성 확대를 위해, 심평원은 NECA와 협업해 경제성 평가, 임상근거창출 등 구체적 사후관리 방안을 마련하라”고 당부했다.