*대한심장학회 심부전연구회는 최근 만성 심부전의 진단적 접근과 치료를 실제 임상에 적용할 수 있는 국내 최초의 ‘진료지침’을 발표했다. 지침을 위해 연구회는 3년 전부터 18명으로 구성된 제정위원회를 구성했으며, 집필위원 구성 완료 이후 제정 작업을 시작했다. 이후 10명의 만성 심부전 진료지침 제정 고문들로부터 검토를 받은 등의 노력을 거쳐 지침을 완성했다.

*대한뇌졸중학회는 올해 초 ‘급성기 허혈뇌졸중에서 혈전제거술에 대한 진료지침 개정안’을 내놨다. 진료지침은 국내 개정의 필요성을 절감한 대한뇌졸중학회, 대한뇌혈관내수술학회, 대한신경중재치료의학회 등 3개 학회에서 추천한 34명의 전문가들이 그간의 연구 결과를 정리, 고찰한 후 합의해 마련했다.

*국립암센터는 관련 학회에서 추천한 전문가들의 논의를 거쳐 갑상선암을 포함해 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암, 폐암 등 7대 암에 대한 국가 암검진 권고안(가이드라인)을 제시했다. 특히 과다 진단 및 수술 논란이 제기된 갑상선암의 경우 가이드라인에 대한 유효성 논란이 아직까지 지속되고 있다.

임상진료 권고안 어렵게 내놨지만 인식·활용 ‘낮아’

각 분야별 임상진료지침 및 가이드라인 제정 사례가 최근 크게 증가하고 있는 것으로 나타났다. 하지만 성과 위주의 무분별한 발표와 질적 향상에 대해선 의문이 제기된다.

근거를 검색하고 가공하는 국제화된 방법론을 적용하는 데 있어서 많은 시간과 비용이 들어가지만 이에 대한 인식과 적극적인 지원이 이뤄지지 않은 점이 문제다.

이는 결국 지침이 나왔을 때 임상 의사들이 잘 활용하지 않는 악순환으로 이어진다. 적극적인 배포와 홍보 부족도 활용도를 떨어뜨리는 하나의 요인이다.

최근 연세대학교 강남세브란스병원 박준성 교수팀가 간담췌외과학회지에 게재한 ‘임상진료 지침에 대한 개원의들의 신식 및 실제 적용 태도에 관한 조사’에서도 비슷한 결과를 얻었다.

연구팀은 지난 2010년 4월 기준 서울시의사협회에 등록된 가정의학과, 내과, 외과 개원의 및 봉직의 376명을 대상으로 ‘담낭 용종 진료 권고안’에 관해 설문을 실시했다.

설문에 응한 1차 진료의사들 전체의 26.9%인 101명이 담낭 용종 진료권고안을 알고 있었으며, 19.4%만이 ‘진료 권고안을 활용하는데 친숙하고 실제 의료 행위를 변화 시킨다’고 답했다.

진료 권고안에 대한 의식과 활용 수준이 그리 높지 않은 것이다.

박준성 교수는 “진료권고안에 대한 사전홍보가 부족했다. 전문의가 아닌 1차 진료의사를 대상으로 한 조사였기에 권고안보다는 친숙한 자신들의 주 전공 지식에 의존하는 경우가 많기 때문으로 보인다”고 분석했다.

대한의학회 관계자는 “양적으로 많아지고 있는 진료지침에 대해 질적으로 성장해야 한다는 목소리가 커지고 있다”면서 “국내 지침도 세계적인 지침이 사용하고 있는 방법론적 기술을 따르고, 다학제적 협력이 필요하다”고 말했다.

이어 “대한의학회도 인증 기준을 강화하는 한편 제정에 정기 교육도 염두하고 있다”고 덧붙였다.

5년 전부터 지침 제정 ‘봇물’

국내 임상진료지침은 몇 개나 될까? 한국보건의료연구원(NECA)이 조사한 기준(2000~2014년 7월)으로는 모두 161개다. 이는 대한의학회 인증 진료지침 41건과 추가 검색한 120건으로 구성됐다.

최근 5년내(2009~2014년)개발된 지침이 115건으로 전체 71.4%를 차지한다. 이 외에 46건이 그보단 앞선 지난 2000~2008년 개발됐다.

지침을 개발한 주체는 크게 정부와 학계로 나뉜다. 학계가 자체적으로 만드는 지침이 68.9%, 정부주도 지침은 24.2%다. 공동으로 만드는 지침은 6.8% 수준이었다.

여기에 2015년 한 해 동안 발표된 10여 개의 지침을 더하면 170개가 넘는다. 개정판과 신규 제정판 지침도 잇따라 완성될 것으로 알려져 당분간 계속 늘어날 전망이다.

이처럼 많은 지침이 나왔고 또 나올 예정이지만 그 활용도에 대해선 의문이 제기된다.

NECA 보고서에 따르면 2012년 소아천식 임상진료지침 교육과정에 참석한 의사를 대상으로 한 설문조사에서 실제 진료에 적용한다고 답한 사람은 20% 미만이었다.

2013년 위식도 역류질환 및 심장CT 진료지침에 관한 의학회 의사들을 대상으로 한 설문조사에서도 자주 활용한다는 응답은 각각 50%와 38%에 불과했다.

지침은 임상의들의 임상현장에 사용할 목적으로 만드는 것이기 때문에 활용도가 매우 중요사지만 실제 활용도가 높지 않음을 알 수 있다.

사실 지침 활용도에 대한 신뢰도 높은 조사는 거의 없다. 가이드라인 다운로드수(인용횟수), 학회 관심도, 소규모 설문 조사 등을 종합해 보면 활용도가 그리 높지 않은 게 사실이다.

대한의학회 관계자는 “지침의 질적 신뢰, 국내 진료환경 불일치, 알고리듬 개선 등이 어렵게 만들어진 지침이 잘 활용되지 못하는 이유”라고 지적했다.

국제적 방법론·한국실정 맞는 내용 등 노력 필요

국내서 만든 진료지침의 활용도가 떨어지는 이유는 ‘체계적 문헌 고찰’과 ‘이득 및 위해(危害) 평가’가 수반되지 않은데서 비롯된다.

이 같은 한계에다 다학제적 그룹의 구성이나, 방법론 전문가 및 학회 간 협력 등의 부족이 많았는데 결국 이런 부분이 복합적으로 작용하면서 의사들로부터 외면 받는 이유가 됐다.

특히 지침은 다학제 간 합의가 매우 중요한데 국내에서 나온 지침 중 10개 이상의 학과가 참여한 것은 거의 없다고 해도 과언이 아니다.

필요성은 끊임없이 주장되고 있지만 의사들 간 이해관계가 얽혀 있고, 해결점도 찾지 못해 말로만 되풀이되고 있는 안타까운 현실이다.

NECA 측은 “진료 질 향상에 기여할 수 있는 신뢰도 높은 임상진료지침의 개발을 위해서는 다학제적 개발그룹의 구성, 체계적 문헌고찰 등 근거평가 방법론 부분 지원 그리고 향후 개발 지원이 필요한 임상영역의 발굴이 필요하다”며 “이를 위해서는 정부의 지원이 뒷받침 돼야 한다”고 말했다.

국내 임상진료지침이 널리 활용되기 위해서는 약간의 변형도 필요하다는 게 전문가들의 지적이다. 최근 나온 몇몇 지침이 한국형이라는 수식어를 붙인 것이 대표적인 예다.

이는 방법론적으로 잘 개발된 지침이라도 임상현장에서 수용원칙이 적용되지 않는다는 점을 감안한 것이다.

NICE, SIGN, WHO 가이드라인의 경우 개발 못지 않게 적용도 중요한 요소로 꼽고 있는데 국내에서도 지침을 개발할 때 참고해야 하는 부분이다. 활용도를 떨어뜨리는 두 번째 이유는 국내 환경에 맞지 않는 시스템을 들 수 있다.

현재 국내 지침은 일부를 제외하곤 대부분 학회가 진료지침위원회를 꾸려 자체적으로 개발하고 있다. 지침 개발 방법론을 적용하기 위해서는 대규모 인력 투입이 불가피한데도 하나같이 임상의들만 진료시간을 쪼개 개발에 참여하고 있는 실정이다.

이렇다 보니 수천편에 이르는 논문을 검색하고, 또 신뢰성을 얻기 위한 방법론에 따라 그 과정과 근거를 모두 일일이 기록해야 한다.

이러한 시스템은 진료뿐만 아니라 지침의 질적 하락으로 이어질 수 있다. 국내 임상의들이 해외 임상의들과 달리 하루에 수많은 환자를 봐야 하는 현실을 감안하면 보완이 필요하다는 지적이다.

“보험체계 등 실효성 있는 지침 돼야하고 홍보활동도 병행 필요”

국내 중견학회의 학술이사는 “지침을 개발하는 사람들은 이론적 근거중심으로 방법론에 따라 제정하지만 막상 실제 쓰는 사람은 보험이 되는지 여부를 보니까 현실적인 적용문제가 생길 수밖에 없다”고 지적했다.

따라서 진료지침의 활용도를 높이려면 국제적 기준에 부합하면서도 국내 보험급여 실정에 맞는 내용도 포함돼야 한다는 것이다. 잘 만들어진 가이드라인에 따라서 보험정책도 움직여줘야 한다.

기껏 만들었어도 알리지 못하니 마지막으로는 교육과 보급의 문제다. 잘 만들어진 지침이라면 널리 사용돼야 마땅하지만 아직 활용도가 높다고 평가하기는 어렵다.

이 부분에서 가장 큰 문제는 교육과 보급이 원활하지 않기 때문이다. 정부 주도 지침의 경우는 그나마 형편이 나은 편이다.

많은 정부 예산이 들어간 만큼 활용도가 높아야 하므로 이에 대한 예산도 마련돼 있는 반면 학회 주도 지침은 이 부분에서 자유롭지 못하다.

학계주도 지침의 경우 홍보가 이뤄지지 않는 이유는 개발단계에서 인력, 비용, 시간을 모두 소비했기 때문에 최종 단계에서 가장 중요한 시행, 보급, 확산에 집중하지 못하는 현실이다.

때문에 대부분 홈페이지나 이메일을 통해 알려주고 있으며, 적극적인 홍보활동은 하지 못하고 있다. 일부 학회는 지침을 책자로 만들어 판매하면서 학회 수익을 충당하고 있다.

박준성 교수(강남세브란스병원)는 “1차 진료현장에 있는 의사들의 권고안 활용을 극대화시키려면 개발과 보급 과정에 개원의들의 참여와 열린 소통이 필요하다”며 “학회의 교육 학점을 부여하는 등 보다 현실적이고 실질적인 동기부여를 통한 홍보도 필요하다”고 강조했다.

김재규 대한의학회 정책이사는 “지침을 만든 주체가 홍보와 보급을 해야 하는 것이 맞지만 여건상 평가 홍보 보급 등 정보센터의 역할까지 하라고 하면 정말 쉽지 않다”면서 제도적 뒷받침의 필요성을 역설했다.

그는 “학계가 지침을 만들었다면 이를 적극적으로 홍보할 수 있도록 지원을 해줄 필요도 있다. 결국은 여러 요소가 체인처럼 연결돼야 지침 활용도가 높고, 갈수록 더 업그레이드된 지침이 나올 수 있다”고 덧붙였다.