[건강보험심사평가원의 기능과 역할 연구]

사회보장제도인 건강보험 업무를 수행하는 심사평가원의 아이덴티티는 '구매(Purchasing)'라는 연구결과가 나왔다.

보편적 의료보장(UHC)이 세계적 아젠다로 부상하고 있는 만큼, 심평원은 이를 달성하기 위해 가치지향의 지출관리를 해야하고 이를 위해 공급자와의 파트너십 구축이 중요하다는 제안도 제시됐다.

건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 이윤태)는 이 같은 내용의 '건강보험심사평가원의 기능과 역할: Strategic Purchasing의 관점에서' 연구를 수행하고 최근 결과를 공개했다. 이 연구 보고서는 심평원의 구매자 논리로 건보공단과 갈등이 불거졌을 당시인 지난해 9월 발간됐다.

15일 연구 내용을 살펴보면 사회보험 또는 국가 의료보험에서 '구매'는 신조어가 아니다.

누구를 위해 무엇을 누구로부터 어떻게 구매하느냐의 문제는 세계적 고민이기 때문이다. 보다 질 좋은 보건의료 서비스를 저렴한 가격에 구매해 국민에게 공급하는 역할이 정부와 수행기관의 임무인 것이다.

연구진은 이를 미뤄볼 때 우리나라 보건의료체계에서 '전략적 구매'는 ▲국민을 대신해 의료공급자를 선정하고 ▲국민이 필요로 하는 의료서비스 범위와 대상을 정하며 ▲적정기준과 합리적 가격을 설정하고 ▲공급자에 대한 효율적 진료비 지불방법을 모색·운영하며 ▲제공된 서비스가 가격과 질의 측면에서 적절했는 지 점검·환류하는 일련의 활동(프로세스)이라고 정의했다.

결국 구매자(또는 구매관리기관)는 주어진 재원을 효율적으로 사용하기 위한 다양한 방법을 모색하고 이를 실행하는 기관을 의미한다. 심평원이 구매자로서의 역할을 하고 있다는 것이다.

연구진은 이 분야 전략적 구매활동을 하는 기관을 크게 심사평가원과 건보공단, 한국보건의료연구원, 의료기관평가인증원, 식약처로 꼽았다. 정부는 전략적 구매활동 전반에 대한 관장자로서 상위에 있다.

특히 이 가운데 건보공단은 재원조성과 기금 적립, 관리기능, 위험분산과 관련된 업무를 담당하고 구매기능은 심평원이 주로 담당하고 있다는 것도 연구진의 판단이다. 

연구진은 이 아이덴티티를 바탕으로 심평원은 향후 보편적 의료보장(UHC) 달성을 도모하고 국민 권한 강화와 이해관계자 파트너십 구축, 정부 스튜어드십(Stewardship) 기능 지원, 비용효과적인 계약 수행, 가치기반 구매를 지향해야 한다고 제언했다.

세부적으로 살펴보면 보편적 의료보장 달성을 위해 심평원은 급여율과 보장범위 확대 지원, 비급여 관리를 포함한 국민 의료비 관리로 재정의 지속가능성 확보, 국민 니즈를 반영한 급여범위와 기준 설정, 변화하는 질병구조에 적합한 의료보장제도 구축을 지원해야 한다.

국민 권한을 강화시키고 이해관계자 파트너십 구축하기 위해 심평원은 특히 공급자와는 파트너십을 구축하고 국민 참여 확대, 정보제공에 집중할 필요가 있다는 것이 연구진의 설명이다.

또한 정책개발 지원과 의료자원관리, 아웃컴 개선과 비용절감을 위해 정보체계의 지속적인 개선 필요하고 비용효과적인 계약을 수행하며 가치기반 구매를 하는 것도 심평원의 전략적 구매의 지향점이다.

연구진은 "의료비 지출관리를 강화하고 의료서비스의 질 향상을 도모하며, 단순 비용통제와 질 평가를 벗어나 가치 지향·가치기반적 지불보상제도 설계와 운영이 필요하다"고 제언했다.