거의 모든 통증 관련 질환에 적용될 정도로 적용 분야도 넓다.
 

그 중에서 최근 가장 많이 사용되는 분야는 척추통증 분야로 척추 부위의 경막외 공간이나 후관절 혹은 후지 내측지 등의 신경분지에 국소마취제와 혼합해 주사 치료하는 것이다. 대표적인 방법으로는 경막외 스테로이드 주사(Epidural steroid injection, ESI)가 있다.
 

1953년에 좌골신경통 치료를 위해 처음으로 ESI를 시행한 기록이 보고된 이후 점차 발전해 현재 많은 의사들이 그 효능을 인정하면서 전 세계적으로 널리 사용되고 있다.
 

치료기전은 스테로이드가 염증매개물 기능을 억제해 말초에서 신경흥분 유입을 차단하고 신경감작을 억제하는 이른바 항염증작용에 의한 진통작용과 신경막과 주변조직의 염증으로 인한 부종을 완화시켜 신경세포를 안정화해 궁극적으로 불필요한 자극으로부터의 자발적 방전을 최소화해 통증을 억제하는 것이다.
 

ESI에 사용되는 대표적인 스테로이드로는 메틸프레드니솔론(methylprednisolone), 트리암씨놀론(triamcinolone), 베타메타손(betamethasone), 덱사메타손(dexamethasone) 등이 있다. 이들은 각각의 약품을 구성하는 입자의 유무에 따라 입자성과 비입자성 스테로이드로 구분할 수 있다. 통증 억제 효과 측면에서 입자성이 비입자성보다 두 배가량 길어 대부분 입자성 스테로이드 제제를 선호하고 있으며 약물로는 트리암씨놀론이 대부분을 차지하고 있다.
 

그러나 트리암씨놀론이 미국의 약물오염 사건과 중추신경 손상에 대한 부작용 논란으로 지난해부터 국내에서는 척추 통증 치료에 사용할 수 없게 되면서 논란의 중심에 서 있다.
 

통증치료에서 스테로이드 제제에 대한 라벨 변경과 급여제한 조치로 트리암씨놀론 약제를 사용해 경막외 스테로이드 주사(ESI)를 사용하면 현행법상 불법이다. 만일 환자 또는 환자 가족들이 허가사항에 없는 시술법을 적용했다고 고발하면 문제가 생길 수 있다.
 

또한 보험제한 조치로 환자들에게 비급여 수술을 권고할 가능성이 높으며, 이로 인해 환자들도 적잖은 부담을 떠안아야 한다. 이 과정에서도 비용 등의 불만을 품고 환자들이 문제제기를 하면 의사들은 의료소송에 휩싸일 수 있다. 설상가상으로 부작용으로 인한 문제가 생기면 문제는 더 복잡해진다. 한마디로 시한폭탄과 같은 상황이다.
 

그럼에도 불구하고 여전히 많은 의사들이 이 약제를 이용한 ESI 필요성을 주장하고 있는 건 그만큼 효과가 뛰어나기 때문이다. 본지가 새해 첫 기획으로 선택한 것도 같은 이유에서다.
 

미국·유럽·일본선 모두 인정…전문가 의견 존중
 

해외에서는 미국의 경고조치를 대부분 경고의 메지시로 받아들이며 여전히 트리암씨놀론을 이용한 ESI의 효과를 인정하고 있다. 미국, 일본, 유럽의 경우 모두 치료법의 선택 주체인 통증치료 의사 전문가들의 의견을 존중하며, 제한을 두기보다는 여러 가지 가이드라인을 제시하고 있다.
 

현재 미국에서 가장 광범위하게 사용되는 2008년판 ICSI(Institute for Clinical Systems Improvement) 가이드라인에도 주사치료의 경막외 스테로이드 주사에 대해 언급하고 있는데 수술 전 고려해야 한다는 설명과 반드시 보존적 치료가 실패한 이후에만 고려돼야 한다고 제시한 것 외에 약물 종류에 따른 제약은 하지 않고 있다. 
 

미국통증의학회의 2009년 중재적 통증치료 가이드라인에서도 요통의 주사 치료법으로 스테로이드 경막외 주사, 척추후관절 주사, 내측기 신경차단, 천장관절 주사, 추간판내 주사 모두에 사용할 수 있도록 하고 있으며, 스테로이드 종류도 제약하지 않고 있다.
 

가장 최근 미국중재적 통증치료 의학회(ASIPP)에서 발간한 가이드라인에서도 스테로이드 주사치료 효과로 후관절, 경막외, 천장관절 주사 등을 인정하고 있으며, 종류의 구분과 제약은 없다.
 

미국 ASIPP Ramsin Benyamin 회장은 본지와의 서면 인터뷰에서 "미국 내에서는 입자성 스테로이드와 비입자성 스테로이드를 이용한 말초지 신경블록이나 경·요추부위 신경 블록에 모두 사용할 수 있고 실제 임상현장에서 사용하고 있다"고 말했다.
 

또 유럽통증학회도 2006년에 가이드라인을 발표했는데, 미국의 경우와 마찬가지로 스테로이드를 이용한 경막외 주사를 인정하고 있으며, 다만 진단이 뚜렷하지 않은 요통환자에 대해서는 근거가 없다고 밝히며 대체적으로 인정하고 있다.
 

영국, 근거 부족 이유로 불인정
 

그러나 반대 입장도 만만찮다. ESI가 각광을 받고 있는 것은 사실이지만 요하지통에 대한 명확한 치료지침이 없고, ESI의 효과에 대해 잘 계획된 무작위 대조 연구는 단 몇 개 밖에 없어 근거가 약하다는 주장도 있다.
 

때문에 영국 NICE 가이드라인에서는 ESI의 효과를 전혀 인정하지 않고 있다. 2009년 발표된 지속적인 비특이적 요통의 조기관리 가이드라인을 보면 레이저, 초음파, 전기자극치료, 고주파 등을 이용한 비침습적 혹은 침습적 요법들은 모두 근거가 부족하기 때문에 시술되지 말아야 한다고 언급하고 있다.
 

이는 논란이 핵심이라고 할 수 있는 비특이적 요통의 치료목적으로 경막외 치료 물질을 주사하는 것 또한 그 근거가 부족하기 때문에 시행되지 않아야 한다고 지적하고 있는 것. 여기서 언급하는 치료물질주사는 척추후관절 주사 및 경막외 주사를 포함하는 내용이다.
 

영국이 이러한 결정을 내린 이유는 중재적 시술이 합당한 무작위 대조군 연구 또는 메타분석으로 효능이 입증되지 않았기 때문이다. 이렇다 보니 의료 재정이 한정돼 있는 나라의 경우 비용대비효과 문제들이 상충되고 있는 것이다.
 

우리나라만 봐도 한국보건의료연구원은 2010년 '만성 요통에 주사치료의 통증감소 효과 - 국내 요통환자 및 주사치료의 현황과 반복적인 주사치료의 장기적 영향' 연구 보고서를 냈는데, ESI 등의 효과가 부정되거나 무시되고 있는 경향이 있다. 때문에 완전한 의학적 근거를 기반으로 한 전문가적 의견 일치를 이끌어내지 못한 것과 정부의 부정적 연구결과 그리고 합병증의 발생 이슈가 제도적 제한의 근거로 제시되는 상황이다.

 
해결점은 연구를 통한 근거 확보인데 이에 대해서도 학계와 정부 간 이해관계가 상충하는 부분이 있어 쉽지 않다.
 

전문가에 의한 국내 지침 만들어야
 

학계는 ESI는 주사경로, 부위, 대조군, 주사제의 성상 그리고 환자 질병 등의 인자들이 결과의 다양성에 관여하고 있기 때문에 효과를 제대로 평가하기가 무척 어렵다는 입장이다. 통증이라는 특수한 진료 파트와 실험군과 대조군을 설정하는 것 자체가 연구윤리에 위반되는 것도 한계다. 우리나라보다 앞선 미국 등 선진국 가이드라인에서도 정확한 투여 대상, 용량, 기간을 정하지 못한 것도 이 같은 치료 특수성이 있기 때문이라는 설명이다.
 

때문에 최소한의 무작위 대조군 연구(RCT)만 있는 것이고 여기에 전 세계적 진료 경향, 전문가들의 견해를 인정해줘야 한다는 목소리가 높다.
 

세계통증학회(World Institute of Pain, WIP) 회원인 김연동 교수(원광의대 마취통증의학과)는 "ESI의 효과를 넘어서 이제는 세계적으로 어떠한 환자들에서 ESI로 이득을 볼 수 있는지와 장기간 효과를 보일 수 있는지 여부를 따지고 있는 추세이므로 치료 자체에 근거를 따지는 주장은 시대에 뒤떨어지는 발상"이라며 "더 큰 문제는 통증치료 의사의 의학적 근거를 배경으로 한 객관적이고 과학적인 의견이 전혀 반영되지 않는 국내 고시 발표 과정이 이제 다른 치료 영역의 약제나 방법 선택까지 확대되어 의사의 진료권한이 심각하게 침해받을 가능성이 우려된다"고 지적했다.