지난달 26일 보건복지부는 박근혜 대통령의 보건의료정책 공약인 4대 중증질환(암, 심장 및 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 등) 보장성 강화방안을 발표했다. 이에 따라 복지부는 올 10월 초음파 검사 보험적용을 시작으로 2014년 고가항암제 등 약제와 MRI·PET 등 영상검사, 2015년 각종 수술 및 수술재료, 2016년 유전자 검사 등 각종 검사를 순차적으로 급여화할 계획이다. 또한 선별급여제도를 도입, 신의료기술 등 비용효과가 미흡한 비필수적 의료서비스(미용·성형 등 일부 의료 제외)에 대해서도 본인부담률(50~80%)을 차등화해 급여화하겠다는 방침이다. 하지만 의료계는 9조원의 재원조달을 위해 정부가 의사를 통제하는 정책들을 줄줄이 내놓게 될 것이라며 우려하고 있다. 특히 대형병원으로의 환자쏠림현상을 가속화시킬 것이라며 반대의 목소리를 높이고 있다. 시민단체들 또한 3대 비급여(선택진료비, 간병비, 상급병실료 등) 개선방안이 마련되지 않은 상황에서 4대 중증질환에 대한 보장성 강화방안은 효과가 미미할 것이라며 반발하고 있다. 그러나 복지부는 이같은 우려를 불식시킬 확실한 복안이 있다며 의료계는 물론 국민들에 협조를 당부하고 있다. 이에 지난 8일 4대중증질환보장성강화팀장을 맡고 있는 보건의료정책과 손영래 과장을 만나 4대 중증질환 보장성 강화안에 대한 구체적 시행계획, 향후추진 방향에 대해 들었다.

Q. 4대 중증질환 보장성 강화 예산이 상당하다. 재원조달엔 문제없나.

- 건강보험 적립금 6조원과 경증환자들의 지나친 의료이용 억제 등 재정 절감분 3조원 등 총 9조원으로 예상하고 있다. 그러나 9조원은 향후 5년간 소요될 예산의 누적치를 말하는 것이다. 연 소요예산은 약 1조8,000억원이다. 작년 건강보험 재정 누적적립금이 4조3,000억원이며, 앞으로 2017년까지 예상 누적적립금이 약 3조4,000억원에 달할 것으로 예상된다. 이것만 합쳐도 7조7,000억원이니 이 정도면 누적적립금만으로도 충분한 예산을 마련할 수 있지 않을까 생각한다.

Q. 장기적인 경기침체로 의료이용량이 줄어 누적적립금이 발생했기 때문에 다시 의료이용량이 늘 경우 적립금이 적어질 수 있다는 지적이 있다.

- 지금까지의 경험상 어떤 부분에 대한 보장성 강화정책을 시행하면 그 부분에 대한 의료이용량이 1∼2년간 50∼70% 정도 비정상적으로 증가하다가 3∼4년차에는 다른 부분의 자연증가분 정도만 늘어나면서 정상화됐다. 이런 부분까지 감안해서 예산을 고려한 거다. 과다추계 됐으면 됐지 과소추계 되지는 않았다. 지금까지 보장성 강화하면서 예산을 과소추계해서 곤란을 겪은 적은 식대급여화와 소아입원료 면제 등 밖에 없다.

Q. 의료계는 건보재정 절감분 3조를 마련하기 위해 의사들을 더욱 통제하는 제도나 정책이 시행될 것이라 우려하고 있다.

- 의사들을 통제하는 방식으로 재정절감분을 마련하려 했다면 4대 중증질환 보장성 강화안 발표 시 그 부분을 굉장히 강조했을 것이다. 내부적으로 재정절감 방안(의사들에게 지급되는 급여비를 절감하는 방식 포함)에 대해서 검토한 것은 사실이지만, 지금 현재 분위기는 적립금만으로도 필요한 예산확보가 가능하기 때문에 의료계가 반발할 수 있는 무리한 방법을 통해 재정절감을 추진할 필요가 없다고 판단하고 있다. 다만 경증환자들의 지나친 의료이용, 요양병원에서의 재정누수, 말기암 환자의 무의미한 항암치료문제 등 보험재정의 효율적 운용이라는 원칙에서 관리할 필요가 있는 부분에 대해서는 효율화 방안을 검토하겠다.

Q. 제도시행으로 대형병원으로의 환자쏠림현상이 심화될 것이라는 우려도 있다.

- 4대 중증질환 보장 강화와 함께 3대 비급여 개선방안을 마련해 시행하게 되면 국민들의 본인부담률이 확실히 줄어들게 될 것이다. 이에 따라 환자의 상급종합병원 쏠림현상 및 지역불균형, 과도한 장기입원, 말기암 환자들의 무의미한 치료 등 의료이용 행태에 왜곡현상이 나타날 수 있다. 때문에 만성질환 중심의 일차의료활성화방안, 중소병원과 대형병원간 협력진료체계 강화 방안, 호스피스 강화 방안 등 예상되는 문제를 해결할 구체적이고 실현가능한 정책을 마련해 제대로 추진하겠다.

Q. 구체적인 병원간 협력진료체계 구축 방안은 무엇인가.

- 3∼4년 전만 하더라도 병원간 협력체계가 중소병원이 대형병원에 종속되는 경향이 심해 우려를 낳았다 그러나 최근에는 종소병원과 대형병원의 역할분담이 일정부분 이뤄지고 있는 것으로 분석된다. 대형병원에서 고도의 중증환자가 아닌 경우 종소병원으로 전원시키는 사례나 집중치료를 마친 후 환자를 중소병원에 위탁해 관찰하고 재활치료를 하는 사례가 늘고 있다. 물론 대형병원이 수익측면을 고려해 그렇게 하고 있다고 판단되지만 이렇게 의료이용 시장이 분화되고 있는 현상을 반영하면 중소병원과 대형병원이 시너지효과를 낼 수 있는 바람직한 협력병원 모델을 만들 수도 있다는 판단이다. 더 많은 정보를 수집해 정책화하려고 노력 중이다.

Q. 희귀난치성질환 보장 강화는 아직 이른 것이 아니냐는 의견도 있다.

- 4대 중증질환 보장성 강화에서 희귀난치성질환이 차지하는 예산비율은 10% 이하(암 관련 보장 60% 이상, 심장·뇌혈관질환 30%)다. 보험재정에 큰 부담을 주지 않는다. 이들을 가장 힘들게 하는 것은 비싼 의료비가 아니라, 적절한 진단 및 치료법이 없다는 것이다. 때문에 보장성 강화와 별도로 국가질병정책 차원에서 희귀난치성질환의 진단 및 치료법을 개발하기 위한 R&D 분야에 대한 지원책과 별도의 법을 마련할 예정이다. 이들에게 일부 보장성 강화의 혜택을 주겠지만, 그것만으로는 이들의 문제를 반도 해결하지 못할 것이다.

Q. 시민단체에서는 3대 비급여 개선 없이, 4대 중증질환 보장성 강화 방안만으로는 당초 기대했던 보장성 강화 효과를 거두기 힘들 것이라고 주장하고 있다.

- 연초에 대통령 연두 업무보고 때부터 6월까지 4대 중증질환 보장성 강화 방안을 마련하고 12월까지 3대 비급여 개선방안을 마련하겠다고 보고했다. 6월말 4대 중증질환 보장성 강화 방안 마련 약속을 지켰다. 그런데 3대 비급여 개선안을 같이 내놓지 않았다고 비판하는 것은 납득할 수 없다. 약속대로 12월까지는 3대 비급여 개선안을 마련해 발표할 것이다. 지켜봐 달라.

Q. 3대 비급여 개선에도 막대한 예산이 소요될 것으로 예상되는데.

- 3대 비급여 개선을 위해서는 약 4∼7조의 예산이 소요될 것으로 추산된다. 이 예산을 건보재정에서 충당하려면 보험료 인상이 필요할 수 있다. 따라서 일정부분 보험료 인상을 감수하면서 3대 비급여 개선을 할 것인가에 대한 국민들의 의견을 물어야 할 것이다. 보험료 인상을 위해서 사회적 합의가 필요하다.

Q. 보험료 인상을 위한 사회적 합의가 가능하겠는가.

- 의료전문가와 시민단체 등 각계 관계자들이 참여하는 '국민행복의료기획단(이하 기획단)'이라는 합의기구를 만든 이유는 보다 합리적 논쟁을 통해 생산적 결론을 얻기 위해서다. 기획단에서는 이익단체들의 “선택진료비를 무조건 없애라” 또는 “절대 못 없앤다”는 식의 단편적 논쟁에서 벗어나 제도의 성공적 시행을 위해, 필요한 비용과 비용부담 주체를 합리적이고 종합적으로 검토하고 있다. 상호 합의를 통해 개선방안을 만들 수 있을 것이라 생각한다. 그리고 합의내용은 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 상정돼 심의될 것이다. 건정심을 통과하면 또한번의 사회적 합의를 거치는 것인 만큼 관계자들이 이의를 제기하지 않을 것으로 본다.

Q. 지난해 7월 포괄수가제 확대 시행 시 유착방지제 수가가 인정되지 않았었는데, 4대 중증질환보장성 강화방안에서 인정된 것을 두고는 모순이라는 지적이 있다.

- 지난해 포괄수가제 확대 시행 당시 이명박 정부의 국가적 보건의료 정책기조는 건보재정의 지속가능성 확보였다. 그런데 지난해 말 대선이라는 정치적 공간을 거치면서 국민들은 보장성 강화를 주장하는 박근혜 대통령을 선택했다. 때문에 보건의료 정책기조가 보장성 강화로 변했다. 사실상 국민들이 보장성 강화를 선택하는 정치적 결정을 한 것이다. 이에 따라 보장성 범위를 정하는 기준이 변했고, 이전 정부에서는 인정되지 않았던 유착방지제의 수가가 4대 중증질환 보장 강화를 통해 인정된 것이다.

Q. 선별적 급여에 대한 우려도 적지 않다.

- 비급여 의료행위에 대한 선별적 급여 방침에 대해 시민단체는 보험재정이 많이 든다고, 의료계는 선별적 급여를 통해 비급여 행위의 가격이 관행수가보다 크게 낮게 책정될 것이라고 우려하고 있음을 알고 있다. 시민단체 우려는 기우에 불과하다. 선별적 급여라는 것은 본인부담률을 탄력적으로 적용할 수 있기 때문에 선택적 취향이 많이 반영되는 의료행위일 경우 본인부담률을 높게 책정하게 하면 재정증가 부담이 크지 않게 조절할 수 있기 때문이다. 그러나 의료계 수익감소 우려에 대해서는 그럴 위험성이 있다고 인정한다. 현재 국민들은 우리나라의 비급여 의료행위에 대한 관행수가가 지나치게 높다고 생각한다. 그렇다고 관행수가를 무작정 낮추는 것만은 능사가 아니라고 생각한다. 비급여 의료행위에 대한 관행수가를 낮추는 만큼 급여영역의 수가로 보전해주지 않고서는 현 의료체계의 왜곡현상을 바로잡기 힘들기 때문이다. 그래서 4대 중증질환 보장성 강화방안 자료에도 선별급여에 들어오면서 수가가 인하되는 부분에 대체 가능한 급여부분의 수가를 인상한다는 원칙을 제시했다. 물론 개별 의료행위별로 어느 정도 수가를 인상해 주는 것이 타당한지를 결정하는 데에는 앞으로 많은 논쟁이 있을 것이다.

Q. 보장성 강화에 포함되는 신의료기술의 개념에 대한 혼란도 있다.

- 4대 중증질환 보장성 강화에서 말하는 신의료기술이란 한국보건의료연구원(NECA, 이하 보의연)이 이미 의료행위로 인정한 신의료기술을 의미한다. 보의연에서 인정하지 않은 신의료기술을 급여화 하는 것 자체가 위법이다. 현행 의료법과 국민건강보험법을 개정하지 않고는 불가능하다. 이번에 4대 중증질환 보장성 강화방안을 마련하면서 5개 대형병원의 비급여 내역 전체를 제출받아 검토했다. 4대 중증질환 중심으로 약 1,000여 개의 비급여 의료행위의 급여, 선별적 급여, 비급여 유지 등을 검토했다. 앞으로 제도 실행팀에서 제도를 시행하면서 행위분류를 검토하게 될 것이다. 5개 대형병원에서 제출한 비급여 의료행위 이외의 일부 비급여 의료행위가 추가될 가능성도 배제할 수 없다.

Q. 정권이 바뀌면 이러한 보장성 강화 정책기조도 바뀔 수 있지 않나.

- 세계 모든 정부는 보건의료정책을 시행함에 있어 건보재정의 지속가능성, 의료서비스의 접근성과 보장성, 그리고 의료서비스의 질 등 세 가지 요소를 균형 있게 유지하려고 노력한다. 그러나 세 요소는 상호 대립적인 가치다. 즉, 지속가능성을 유지하려고 하면 접근성·보장성과 의료의 질이 떨어질 수 있고, 의료의 질을 높이려고 하면 지속가능성·접근성·보장성이 떨어질 수 있다. 때문에 이 세 가지 요소를 동시에 균등하게 추진한다는 것은 불가능하고 합리적이지도 않은 것 같다. 이명박 정부에서는 지속가능성을 강조하면서 왔다. 박근혜 정부는 접근성과 보장성을 가장 중요하게 보고 있다. 현재 우리나라 여건상 보장성을 강화하는 것은 필연적이라고 본다. 이전 정부의 지속가능성 유지 노력이 현 정부의 보장성 강화의 토대가 되고 있는 것이다. 그러나 보장성 강화에 대한 사회·정치·국민적 합의가 얼마나 지속될지는 솔직히 잘 모르겠다.

Q. 보장성을 강화하다보면 의료수가 현실화 여력이 작아질 수밖에 없을 텐데.

- 수가가 적정하지 않다는 의료계의 지적은 이해가 간다. 반면에 의료계가 저수가로 인한 손해를 비급여 수입으로 충당하고 있다는 시민단체의 지적도 타당하다. 이런 상황에서 의료는 왜곡될 수밖에 없다. 비급여 의료행위의 급여를 확대하고 급여수가를 인상하는 대신 비급여 의료행위에 대한 이용률을 낮추면 왜곡된 의료를 바로잡을 수 있을 것이다. 현 상황에서 총 의료비 지출을 증가시키지 않으면서 의료왜곡을 개선할 유일한 방법이라고 생각한다.

Q. 결국 의료계-환자-정부간 신뢰의 문제가 아니겠나.

- 과거 의료정책 추진과정에서 의료계가 정부에 뒤통수를 맞아왔다는 피해의식이 강하다는 것을 잘 안다. 그리고 일면 이해도 간다. 개인적으로, 이 피해의식을 불식시키기 위해서는 더 이상 말로 하는 약속으로는 안 된다고 생각한다. 4대 중증질환 보장성 강화를 통해서, 비급여를 급여화하고 급여수가를 인상하는 대신 비급여 이용률을 낮추더라도 의사의 자존심이 훼손되지 않고 수입도 줄지 않는다는 것을 경험하고 만족할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다.

Q. 4대 중증질환 보장성 강화를 통해서 의료계와의 신뢰회복이 가능하겠나.

- 4대 중증질환 보장성 강화는 의사들에게 이러한 성공적 경험을 하게 할 가능성이 매우 높은 정책이다. 단골의원제(만성질환관리제) 또한 의료계의 의견을 수렴해 개선한다면 의료계와 정부가 신뢰를 쌓는 계기가 될 것이다.

Q. 단골의원제를 통해 신뢰회복이 가능하다고 생각하는 이유는 무엇인가.

- 지금 현재 시행되고 있는 만성질환관리제는 환자에 대한 인센티브만 있고 의사에 대한 인센티브는 없는 반쪽자리 제도다. 의사들이 지속적으로 만성질환자를 관리할 동력이 없는 제도인 것이다. 그래서 복지부는 대한의사협회(이하 의협)등 의료계의 의견을 수렴해 의사들이 만성질환자를 지속적인 관리할 수 있도록 북돋을 수 있는 기전을 마련해 새로운 단골의원제를 시행하려한다. 사실은 만성질환관리제를 시행할 때도 이러한 기전을 마련하고 했었다. 그러나 일이 꼬이고 여러 가지 오해가 생기다보니 이런 기전이 삭제된 채로 제도가 시행됐다. 그래서 이번에는 의협에 단골의원제에 대한 대안을 마련에 제안하도록 했다. 의사에게 인센티브를 제공하는 방식의 단골의원제는 세계적 추세이기 때문에 의협의 안도 그러한 방식으로 제안될 것으로 예측된다. 그리고 복지부는 이러한 방식에 반대할 생각이 없다. 만일 의협이 내부 이견으로 안을 제시하지 못한다면, 단골의원제에 참여를 원하는 의사들을 모아서 제도를 시행해 그 결과가 의사들에게 나쁘지 않은 것이라는 것을 입증하고 싶다. 단 의협이나 의료계가 원하는 단골의원제에 원칙적 문제가 없다면 수용할 것이며, 시범사업 역시 일방적이 아닌 의료계와 함께 시행하고 그 결과 역시 함께 평가하겠다는 것을 약속한다.

Q. 마지막으로 하고 싶은 말은.

- 4대 중증질환 보장성 강화방안은 박근혜 대통령과 복지부에 중요한 정책이기도 하지만, 우리나라의 의료체계를 개편할 수 있는지를 가늠해보는 방법이며, 첫 시도라고 보고 있다.

비급여를 가능한한 급여화하고 동시에 수가를 인상하고 비급여 이용률을 줄임으로써 왜곡된 의료를 합리적으로 개선해 균형을 맞출 수 있다. 의료계와 정부 그리고 시민단체가 협력해 이번 4대 중증질환 보장성 강화 방안을 성공시킨다면, 차후 이를 대원칙으로 삼아 건강보험을 포함한 우리나라 전 의료체계를 개선하는 큰 성과를 얻을 수 있을 것이다.