제한적 의료기술 실시책임의사 이력 및 연구 실적자료

□ 실시책임의사 이력

※ 실시책임의사의 이력 사항에 대해 작성하여 제출합니다. 제출된 자료는 제한적 의료기술 실시와 관련한 사항의 평가에 필요한 내용임을 알려드립니다.
의료기술명
실시기관명					소속과
실시책임의사
1. 현재 직위(Current Position)
시작일	직책		부서					기관명
YYYY-MM-DD
2. 교육 및 학위(Education and Degree)
기간	학교명		전공					학위
YYYY-MM-DD~ YYYY-MM-DD
3. 경력(Professional Background)
기간	직책		부서					기관명
YYYY-MM-DD~ YYYY-MM-DD
4. 임상연구 수행 이력(Clinical Trial Background)
기간	임상연구 제목	임상연구 단계		SIT/IIT			IND 여부			국내/다국가
YYYY-MM-DD~ YYYY-MM-DD
* SIT(Sponsor-initiated Trial): 의뢰자 주도 임상연구, IIT(Investigator-initiated Trial): 연구자 주도 임상연구 * IND(Investigational New Drug): 식품의약품안전처 임상시험계획 승인신청
5. GCP 이수 내역(GCP Training) * 최근 2년 이내
날짜	교육 과정					교육 기관
YYYY-MM-DD
* 항목 추가 가능합니다.