붙임2		정부・유관기관 대상 주제 제안서 양식

□ 정부․유관기관 대상 주제 제안서

P2	2020년 환자중심 의료기술 최적화 연구사업 주제제안서 (정부ㆍ유관기관 대상)
주제고유번호(ID)		※ 작성하지 않으셔도 됩니다(P2-xxxxx).
기관명/부서명/담당자
주제명
의료기술 유형		□의약품 □의료기기 □의료행위 □의료서비스·전달체계 □기타
의료기술 적용 영역		□예방 □진단 □치료 □재활 □기타
연구질문: PICO		대상환자 (Patient)	중재 (Intervention)		비교중재 (Comparison)		관심건강결과 (Outcome)
			□급여	□비급여	□급여	□비급여
제안배경 및 필요성
기대효과 및 활용도

□ (공통) 개인정보제공·활용 동의서

개인정보제공·활용 동의서

제안자 기본 정보
성 명	홍길동	소 속	○○○ 학회/단체	구 분	일반인/전문가
E-mail	abc123@neca.re.kr			연락처	010-1234-5678

개인정보의 수집·이용 목적

환자중심 의료기술 최적화 연구사업 연구주제 제안

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년      월      일

제 안 자	(서명 또는 인)

환자중심 의료기술 최적화 연구사업단장 귀하