□ 제한적 의료기술 국고지원비 지원유형(가/나/다) 신청 및 사용 계획

※ 신청하는 국고지원비 지원 유형별 중 하나를 선택하여 해당란에 체크([∨])해 주시고, 제한적 의료기술 국고지원비 사용 계획을 작성하여 주시기 바랍니다. 사용 계획은 안내된 ‘제한적 의료기술 국고지원비 사용지침 요약(붙임4’을 준수하여 작성하여 주시기 바랍니다. 제출된 자료는 제한적 의료기술 실시와 관련한 사항의 평가에 필요한 내용임을 알려드립니다.
의료기술명
실시기관명		소속과
실시책임의사

[ ] 가형
비목	세목	세부항목 (사용용도)	산출 내역	1년차	2년차	3년차	4년차	구성비(%)	합계(원)
연구비	인건비	인건비
	연구 활동비	기술정보활동비
		연구개발서비스 활용비
		연구대상자 교통비
		국내여비 (다기관연구에 한함)
		회의비 (다기관연구에 한함)
		수용비 및 수수료
	소계
의료비 ︵ 사전 승인 ︶	시술 지원비	제한적 의료기술 시술비용 일부
	검사 지원비	통상진료범위 외 근거창출 목적으로만 시행하는 검사
	소계
합계
* 항목 추가 가능합니다.

[ ] 나형
비목	세목	세부항목 (사용용도)	산출내역	1년차	2년차	3년차	4년차	구성비(%)	합계(원)
연구비	연구 활동비	연구개발서비스 활용비
		수용비 및 수수료 (대상자 보상 보험)
	소계
의료비 ︵ 사전승인 ︶	검사 지원비	통상진료범위 외 근거창출 목적으로만 시행하는 검사
	소계
합계
* 항목 추가 가능합니다.
[ ] 다형
비목	세목	세부항목 (사용용도)	산출내역	1년차	2년차	3년차	4년차	구성비(%)	합계(원)
연구비	연구 활동비	수용비 및 수수료 (대상자 보상 보험)
합계
* 항목 추가 가능합니다.