(별지 1)

한국보건의료연구원 원장지원서

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내					인적사항		성 명			[한글] [한자] [영문]
							생년 월일
							주 소
							출생지 (출신지)			※ 후보자에 대한 신원조회 시 활용, 지원자가 출생지 또는 출신지를 선택하여 기재함(출신지 예시: 주로 거주한 지역, 출신학교 소재지 등)
							전 화			[자택]( ) - [직장]( ) -								휴대폰		E- mail
학력사항	기 간										학 교 명				전 공				소재지		학 위
	년 월 ~ 년 월										고등학교
	년 월 ~ 년 월										대학교
	년 월 ~ 년 월										대학원				(세부전공:
	년 월 ~ 년 월										대학원				(세부전공:
병역 사항	병 역		필 , 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별					계 급							복무 기간			년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류								취득년월일					어학	외국어명				구 분		비 고
																			상 중 하
																			상 중 하
																			상 중 하
□ 경력사항
근무처		근무부서						직위				담당업무					근무기간						퇴사사유
																	~
																	~
																	~

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

번 호	논 문 제 목	게재학술지 (기관)	게재년월	역할*
1
2
3

* 제1저자, 책임저자, 공동저자 중 택일

□ 임상연구과제 수행실적 및 연구성과 (중요도 순 작성)

번 호	구 분	연구과제명*	연구기간	연구수행당시의 소속기관 (참여유형)**	역할 (연구책임자 또는 연구원)
1	임상연구
2
3	기 타

* 최근 5년이내에 수행한 연구과제 목록

** 연구수행 당시의 소속기관을 기재한 후 참여유형(주관, 세부, 위탁 등)을 (  )내에 기재

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 포상, 저술실적 등 기타 업적

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다. 만일, 허위사실을 기재하였을 때에는 당해 응모의 무효 또는 임용의 취소에도 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

20  년    월    일

지 원 자 :               (인 또는 서명)

(별지 2)

자  기  소  개  서

귀하의 성장과정, 지원동기, 전문능력, 윤리관 그리고 현재까지 관련기관 등에서 달성한 업적 등을 구체적으로 기술하여 주십시오.

(분량: A4용지 5매 내외, 필요시 별지 사용 가능)

위 기재 사항은 사실과 다름이 없음

20  년    월    일

지 원 자 :               (인 또는 서명)

(별지 3)

직 무 수 행 계 획 서

한국보건의료연구원의 미래비전 제시, 국제화, 연구선진화, 조직관리, 경영혁신, 고객만족 등 경영구상에 대하여 상세하게 기술하여 주십시오.

(분량 : A4용지 5매 이내)

20  년    월    일

지 원 자 :               (인 또는 서명)

(별지 4) ※반드시 자필 서명 후 제출

개인정보 제공 동의서

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련 법령(공공기관의 운영에 관한 법률, 개인정보보호법 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장이 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 개인정보는 귀하가 지원한 임원 직위에의 인사검증 목적으로만 해당 선임기간(원서제출일∼인사발령일)까지 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존됩니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

20  년    월    일

개인정보 보유 기관장 귀하

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

※ 개인정보 수집 등에 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.

인사검증을 위해 수집‧제공 가능한 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지자체, 법원 ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

(별지5)

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
한국보건의료연구원 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]