신의료기술평가 신청서

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신 청 인

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요양기관 기호

소 재 지

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「의료법」 제53조 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 신의료기술 평가를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

처리절차

신청서 작성	□	신청서 검토	□	신의료기술평가	□	장관보고 및 확정· 공표	□	결과통보

신청인

한국보건의료연구원

신의료기술평가위원회

보건복지부

보건복지부

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]