소요장비 등의 식약처 허가사항 확인 리스트

※ 제한적 의료기술 수행에 동반되는 소요장비 등 일체의 허가사항 내용을 작성하여 주시고, 필수 장비는 해당란에 체크(☑)하여 주십시오. 제출된 자료는 제한적 의료기술 실시와 관련한 사항의 평가에 필요한 내용임을 알려드립니다.
의료기술명
실시기관명			소속과
실시책임의사
1. 의료기기 ( 필수장비 여부 체크 □ )
구분		주관연구기관 (A병원)		공동연구기관 (B병원)		공동연구기관 (C병원)
명칭 (제품명, 품목명, 모델명)		(모델명: 전체명칭 기재)		(모델명: 전체명칭 기재)		(모델명: 전체명칭 기재)
품목허가번호 (허가일)		수허00-0000호 (0000.00.00.)		수허00-0000호 (0000.00.00.)		수허00-0000호 (0000.00.00.)
분류번호 (등급)
사용목적, 효능·효과
비고
2. 약제 ( 필수장비 여부 체크 □ )
구분		주관연구기관 (A병원)		공동연구기관 (B병원)		공동연구기관 (C병원)
명칭 (제품명, 품목명, 모델명)
허가번호 (허가일)
분류번호 (등급)
사용목적, 효능·효과
비고
3. 치료재료 ( 필수장비 여부 체크 □ )
구분		주관연구기관 (A병원)		공동연구기관 (B병원)		공동연구기관 (C병원)
명칭 (제품명, 품목명, 모델명)
허가번호 (허가일)
분류번호 (등급)
사용목적, 효능·효과
비고
4. 소프트웨어 ( 필수장비 여부 체크 □ )
구분		주관연구기관 (A병원)		공동연구기관 (B병원)		공동연구기관 (C병원)
명칭 (제품명, 품목명, 모델명)
허가번호 (허가일)
분류번호 (등급)
사용목적, 효능·효과
비고
* 항목 추가 가능합니다.