		보도자료

보도시점	배포 후 즉시 사용	배포	2024. 11. 22. (금)

급성 뇌경색 환자, 동맥내 재개통 치료 직후

지나친 혈압 조절 오히려 예후에 부정적 영향

- 공익적 임상연구 지원을 통해 국민 건강에 실질적 이득을 가져올 수 있음을 확인한 우수 연구 사례 -

- 공익적 임상연구에 대한 국가 지원 지속 필요 -

한국보건의료연구원(원장 이재태) 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단(이하 PACEN)은 ‘급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통술 후 혈압 관리 전략 간 비교’에 대한 임상적 가치평가* 결과를 발표했다.

뇌혈관질환은 국내 주요 사망원인으로, 뇌졸중의 특성상 급성기 치료가 성공적으로 이루어지더라도 운동장애, 언어장애 등의 후유장애로 인해 환자 개인은 물론 사회경제적으로도 부담이 큰 질환이다.

최근 급성 뇌경색 재개통 치료의 하나인 동맥내 혈전제거술의 임상적용이  증가하는 가운데, 동맥내 혈전제거술 후 뇌출혈 발생, 뇌경색 진행 등 여러 혈관 사건들이 발생할 수 있는 고위험 시기인 처음 24시간 동안 혈압 조절  목표에 대한 논란이 존재하였다. 국내·외 가이드라인에는 동맥내 혈전제거술 후 24시간 동안 혈압을 180/105 mmHg 이하로 낮추도록 권고하고는 있으나,  이를 뒷받침할만한 높은 수준의 전향적 비교임상연구가 수행된 바 없으며,  관련 후향연구에서 상이한 결과를 보고하고 있었다.

이에 PACEN에서는 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 치료 성공 직후 혈압조절 치료 전략 간 비교를 통해 환자에게 최적의 보건의료성과를 내기 위한 방안을 모색하고자 연세대학교 남효석 교수 연구팀에 의해 수행된 OPTIMAL-BP 연구**를 지원하였다.

PACEN 지원 OPTIMAL-BP 연구는 2020년 6월부터 2022년 11월까지 전국 19개 의료기관이 참여한 무작위배정 비교임상연구이다. 연구결과, 동맥내 재개통 치료 직후 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 더 낮게 조절한 군에서 표준적  혈압관리군(수축기혈압 140~180 mmHg)에 비해 예후가 나쁜 환자의 비율이 15.1% 더 많은 것으로 확인되었다.

해당 연구결과는 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 후 24시간 동안 수축기혈압을 180 mmHg 미만으로 유지하되, 140 mmHg 미만으로 지나치게 조절하는 것은 피해야 한다는 구체적 내용을 향후 가이드라인에 반영하는 것뿐만 아니라, 임상현장에서 근거에 기반한 치료 전략을 수립하는데 활용될 것으로 기대된다.

해당 연구주제는 연구를 통해 직접적 이익을 얻는 특정 주체가 없어 연구수행이 취약한 분야 중 하나이다. 이번 연구는 공익적 임상연구 지원을 통해 국민 건강에 실질적 이득(치료효과 향상, 삶의 질 개선 등)을 가져올 수 있음을 확인한 우수 연구 사례로, 세계 최고 권위 의학 저널인 미국의학회지 JAMA에 게재되어 그 우수성을 인정받았다.

PACEN 허대석 사업단장은 “이번 연구결과는 임상현장에서 치료 전략을 선택하는데 있어 중요한 근거로 활용될 수 있으며, 국내 환자들의 임상시험에 대한 인식 개선에 도움이 되는 우수사례이다. 앞으로도 환자중심의 국가 지원 공익적 임상연구는 환자의 입장에서 무엇이 가장 최선인지를 규명하는 연구를 지원함으로써 실질적인 국민건강 향상에 이득을 가져올 수 있으며, 공익적 임상연구에 대한 국가 지원이 반드시 지속되어야 한다”고 강조하였다.

임상적 가치평가 보고서는 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단 누리집(https://pacen.neca.re.kr)에서 확인할 수 있다.

* 임상적 가치평가(appraisal) : 연구의 주요 결과를 여러 이해관계자가 다각도로 검토하고 국민·환자의 관점에서 정리·배포하여 국민의 합리적인 의료서비스 선택을 지원하고자 수행

** OPTIMAL-BP : The Outcome in Patients Treated With Intra-Arterial Thrombectomy-Optimal Blood Pressure Control

<붙임> PACEN 임상적 가치평가 결과 요약문

담당 부서	환자중심 의료기술 최적화 연구사업단	책임자	팀 장	정유진	(02-2174-2899)
	연구개발1팀	담당자	연구사	서혜은	(02-2174-2528)
	기획조정실	책임자	팀 장	유근주	(02-2174-2764)
	대외협력홍보팀	담당자	연구원	송지연	(02-2174-2744)

붙임		PACEN 임상적 가치평가 결과 요약문

1. 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 치료 직후 혈압조절의 중요성

○ 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 치료

- 뇌경색(허혈성 뇌졸중)은 대부분 색전 및 혈전으로 인한 뇌혈관 폐색에 의해 발생하는 질환으로, 국내 사망원인 중 높은 순위를 차지하고 있으며, 2022년 국내 자료에 따르면 급성기 치료가 성공적으로 이루어지더라도 38.8%는 일상생활에 일정 부분 도움이 필요한 상태로 퇴원하게 되는 것을 알려져 있어, 개인과 사회 모두에게 부담이 큰 질환임

- 재개통 치료의 하나인 동맥내 혈전제거술(endovascular thrombectomy)은 동맥으로 직접 카테터나 스텐트 제거기(stent retreiver)를 삽입하여 혈전을 제거하는 치료법으로, 과거 임상연구를 통해 그 효과가 입증된 치료임. 2022년 기준 허혈성 뇌졸중 환자의 16.3%가 재개통치료를 받았으며, 동맥내 혈전제거술 시행률은 2012-2014년 3.0%에서 2022년 6.5%로 임상적용이 증가하고 있음

○ 동맥내 재개통 치료 직후 혈압조절의 중요성

- 성공적 치료 후, 환자의 기능적 예후를 좋게 하기 위해서는 뇌관류에 영향을 미치는 혈압조절이 중요함. 혈압이 너무 높으면 뇌출혈 및 뇌부종의 위험이 증가하며, 반대로 혈압이 너무 낮으면 뇌허혈 부위가 커지게 되어 환자의 예후를 악화시킬 가능성에 대한 우려가 있음

- 특히, 동맥내 재개통 치료 후 처음 24시간은 뇌출혈 발생, 뇌경색 진행, 재폐색 등 환자 예후에 직접적으로 영향을 줄 수 있는 여러 혈관 사건들이 발생할 수 있는 고위험 시기임

2. 공익적 임상연구 지원의 이유

○  급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 치료 직후 적절한 치료가 중요하나, 관련 연구가 부족한 상황으로, 적절한 혈압조절 목표에 대한 논란이 존재하였음

- 국내·외 임상진료지침에 따르면, 동맥내 재개통 치료 후 동맥 재개통에 성공한 환자에서 시술 후 24시간 동안 혈압을 180/105 mmHg 이하로 낮추도록 권고하고 있으나, 근거수준이 낮음. 또한, 수축기혈압 180 mmHg 이하 적정 수치에 대한 구체적 권고를 제공하지 않음1,2,3

- 동맥내 재개통 치료 직후 적절한 혈압조절 목표에 대한 근거수준이 높은 전향적 임상연구는 진행된 바 없음

- 일부 후향연구에서 동맥내 재개통술 성공 후 혈압을 적극적으로 관리한 경우(140/90 mmHg 미만), 환자의 예후가 좋은 것으로 보고하고 있으나, 다른 연구들에서는 혈압을 낮게 조절하는 것이 부정적인 결과를 보고하여 논란이 존재함

○ 공익적 임상연구 지원의 이유

- 해당 연구주제는 고위험 환자를 대상으로 하며, 특정 이익의 주체가 없어 연구수행의 동인이 취약한 분야로, 공익적 임상연구 지원이 필요한 분야임

- 이에 PACEN에서는 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 치료 직후 혈압조절 치료 전략 간 효과를 비교하고, 적정 혈압 목표에 대한 임상적 근거를 마련하고자 해당 연구를 지원함

3. PACEN 지원 연구결과

○ PACEN 지원 연구결과, 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통술 후 첫 24시간 동안 수축기혈압을 140 mmHg 미만으로 더 낮게 조절한 군(적극적 혈압관리군)에서 140-180 mmHg으로 조절한 군(표준적 혈압관리군)에 비해 환자의 기능적 회복에 부정적 영향을 미치는 것으로 확인됨4

- 일차 유효성 결과지표

∙ 3개월 시점의 기능적 회복 정도로, 수정랭킨척도(mRS) 0-2점인 환자 비율을 확인함. 적극적 혈압관리군 39.4%(61/155명), 표준적 혈압관리군 54.4%(80/147명)로 표준적 혈압관리군에 비해 적극적 혈압관리군에서 시술 후 3개월 시점의 기능적 독립성을 획득한 환자의 비율이 유의하게 적었음

* 수정랭킨척도(modified Rankin Scale, mRS): 뇌졸중 환자의 일상생활 장애 정도 혹은 의존도 정도를 평가하는데 흔히 사용되는 척도임. 0점에서부터 6점으로 정량화함. 0점(증상 및 장애 없음), 1~2점(도움 없이 보행 가능, 일상생활 가능), 3~4점(보행 및 일상생활에 도움 필요), 5점(침상생활만 가능), 6점(사망)으로 분류

- 안전성 결과지표

∙ 시술 후 36시간 이내 증상성 뇌출혈 발생률: 증상성 뇌출혈은 동맥내 혈전제거술 후 첫 24시간 동안 적극적 혈압관리군에서 9.0%(14/155명), 표준적 혈압관리군에서 8.1%(12/149) 발생하였으나, 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않음

∙ 시술 후 3개월 이내 사망률: 3개월 이내 뇌졸중으로 인한 사망은 적극적 혈압관리군에서 7.7% (12/155명), 표준적 혈압관리군에서 5.4%(8/147명) 발생하였으나, 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않음

- 이차 결과지표

∙ 36시간 이내 악성 뇌부종 발생률: 악성 뇌부종 발생률은 적극적 혈압관리군 7.7%(12/155명), 표준적 혈압관리군 1.3%(2/149명)로, 표준적 혈압관리군에 비해 적극적 혈압관리군에서 악성 뇌부종이 더 많이 발생할 것으로 확인됨

∙ 3개월 시점의 삶의 질(EQ-5D-3L 점수): 3개월 시점에 측정한 삶의 질 점수는 per-protocl 분석 결과, 표준적 혈압관리군에 비해 적극적 혈압관리군에서 통계적으로 유의하게 낮았음

○ 해당 연구결과는 국내 다기관 무작위배정 비교임상연구로, 권위 있는 저널에 게재되었으며, 관련 메타분석5에 포함되어 높은 수준의 근거를 확립함

4. 연구결과 활용 방안

○ PACEN 지원을 통해 확립된 높은 수준의 근거를 반영하여 향후 가이드라인 변경 가능

- 해당 연구결과는 국내 다기관 무작위배정 비교임상연구에서 확인된 높은 수준의 근거로, 급성 뇌경색 환자에서 동맥내 재개통 후 24시간 동안 수축기혈압은 180 mmHg 미만으로 유지하되, 140 mmHg 미만으로 지나치게 조절하는 것은 피해야 한다는 구체적 내용을 향후 가이드라인 반영할 수 있음

○ 근거 기반 임상실무 적용

- 해당 연구결과는 동맥내 재개통 치료 성공 후 약물을 이용한 혈압 관리가 환자 예후 향상에 중요하다는 것을 확인하는 계기로, 임상적 의의가 큼

- 이에 근거에 기반한 임상실무 적용을 위해 연구결과의 확산 필요(교육 및 홍보)

∙ 연구결과 확산 시, 동맥내 재개통술 후 ‘적극적 혈압관리’에 대해 오해하지 않도록 ‘수축기혈압은 반드시 180 mmHg 미만으로 조절되어야 하며, 다만 SBP 140 mmHg 미만으로 조절하는 것은 피해야 한다’는 메시지를 명확히 전달해야 함

○ 임상시험에 대한 인식 개선

- 아직까지 국내 환자들에서 임상시험 참여에 대한 부정적인 인식이 존재함. 이번 연구는 다수의 병원과 환자들이 참여해 이루어진 성과로, 신뢰할 수 있는 근거를 제공함. 이를 통해 국민들은 임상시험이 환자와 국민 건강에 미치는 긍정적 영향을 해당 사례를 통해 이해할 수 있음

○ 공익적 임상연구 지원의 필요성

- 해당 연구는 공익적 임상연구 지원을 통해 국민 건강에 실질적 이득(치료효과 향상, 삶의 질 개선 등)을 가져올 수 있음을 확인함

- 이번 연구는 공익적 임상연구 지원을 통해 국민 건강에 실질적 이득(치료효과 향상, 삶의 질 개선 등)을 가져올 수 있음을 확인한 사례임

- 특정 이익의 주체가 없어 연구수행의 동인이 취약한 분야로, 추후 연구수행이 어려운 분야에 대해서는 지속적으로 공익적 임상연구 지원이 필요함

<참고문헌>

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.

Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO)- European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Journal of Neurointerventional Surgery. 2019;11(6):535-538.

대한뇌졸중학회. 뇌졸중 진료지침(요약본). 2015.

Nam HS, Kim YD, Heo J, et al. Intensive vs Conventional Blood Pressure Lowering After Endovascular Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: The OPTIMAL-BP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(9):832–842.

Park H, Sohn SI, Leem GH, et al. Standard Versus Intensive Blood Pressure Control in Acute Ischemic Stroke Patients Successfully Treated With Endovascular Thrombectomy: A Systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Stroke. 2024;26(1):54-63.