클린신고센터 신고서
접수번호					접수일자			처리일자
신 고 자	성 명						이 메 일
	연 락 처
피신고자 (신고대상)	성 명 (단체명)
	소 속
신고취지 및 이유
위반행위 내용	일 시
	장 소
	내 용		(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
증거자료	(* 관련자료 등이 있을 경우 별도 첨부 必)
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자										(서명 또는 인)
한국보건의료연구원				귀하
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