갑질 행위 상담/조사 신청서

접수일

20    .    .    .

담당자

(감사 담당)

(서명)

당사자

신청인

성명

소속

직급

신청인 구분

1. 갑질 피해 추정자(   )

2. 피해자가 지정한 대리인(   )

3. 제3자(   )

2, 3번을 선택한 경우 갑질 피해 추정자 인적사항

성명	소속	직급

행위

추정자

성명

소속

직급

피해 추정자와의

관계

신고내용을 확인·조사하는 과정에서 신청인의 신분을 밝히는데 동의하는 지 여부

동의(    )

부동의(    )

상  담

/

조  사

신  청

내  용

※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록

조치 요구사항

(중복 체크 가능)

1. 갑질의 중지(    )	2. 공개사과(    )

3. 징계 등 인사조치(    )      4. 전보 등 인사조치(    )    5. 기타(       )

처리결과

위와 같이 갑질 행위 상담/ 조사를 신청하며, 기재된 내용이 거짓으로 밝혀질 경우 어떠한 처벌이라도 받겠습니다.

년     월     일

신청자                      (서명 또는 인)

한국보건의료연구원 귀하

※ 관련 자료 첨부

갑질 행위 상담/조사

개인정보 수집·이용 동의서

◈ 수집하는 개인정보의 항목 및 이용 목적

- 이용 목적: 요청 건에 대한 확인, 사실조사를 위한 연락·통지, 처리결과 통보

- 수집 항목: (필수)신청인의 성명, 소속, 직급, 행위추정자의 성명, 소속, 직급, 상담/조사 신청 내용

- 보유 및 이용 기간: 신고내용 ‘종결’ 결정일로부터 6개월

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